译者：本书第四章对自恋的夸大和脆弱性有详细的讲解，对于想了解这个部分内容的咨询师会有很好地帮助。
第4章
自恋夸大和自恋脆弱
对病理性自恋和自恋型人格障碍的文献综述得出的结论是，临床现象学各学科所描述——甚至是学科内部所描述的——都是相当多样化的(例如Levy,Chauhn,Clarkin,Wasserman，Reynoso,年;Ronningstam,a,b)，以及临床心理学、精神病学和社会/人格心理学对自恋的定义和评估都不一致(Cain,Pincus，Ansell,;MillerCampbell,)。Pincus和Lukowitsky()认为，这是一个基本的“标准问题”(AustinVillanova,;这对自恋和其他复杂的精神障碍来说极其令人烦恼(阿克顿，)。简单地说，对于自恋的意义并没有*金标准，因此无论它是被临床描述还是被经验衡量，在临床观察和经验发现之间进行综合统一是困难的。在通用标准问题的讨论和相关临床心理学的建构效度问题，McGrath()观察到,“诊断术语和实际精神病现象之间的差异在很大程度上被忽视了，并且进行了广泛的研究以了解现有诊断类别的社会心理和治疗影响”(p.)。本文总结了病理性自恋，特别是自恋人格障碍的临床和实证文献的研究现状。
Pincus和Lukowitsky()指出了描述性现象学和分类学的四个相互渗透的方面，这些方面在病理性自恋和自恋型人格障碍的文献中不一致，从而导致理论和经验基础之间的不协调，及基本准则的不完整。这些不一致性包括自恋本质(正常的、病理性的)、类型描述(夸大的、脆弱的)、表达方式(公开的、隐蔽的)和结构(类别、维度、原型)的多样性。本章重点阐明了对病理性自恋的恰当类型描述，并涉及到病理性自恋显性和隐性表达的相关问题。
自恋人格障碍的类型描述
鉴于现有的标准问题，自恋的定义可能多到如同理论家、研究者和临床医生写的那么多；而病理性自恋和自恋人格障碍的流行程度可能会因临床环境、理论方向、研究者的学科和所采用的评估程序而有所不同(Levy,Reynoso,Wasserman，Clarkin,;PincusLukowitsky,)。因此，我们首先提出当代对自恋的定义，它为理解其多样性的现象学提供了基础，并促进了跨学科的整合与综合。我们认为自恋的定义是一个人通过各种自我调节、情感调节和人际交往过程来维持一个相对积极的自我形象的能力，它是个人对认可和钦佩的需求的基础，也是从社会环境中公开和秘密地寻求自我提升的动机(Pincusetal.)。
在根据个人的需要、动机和管理能力来定义自恋时，我们明确地区分了自恋是什么(即，潜在的心理结构和过程)，以及它是如何在思想、感觉和行为中表达的。我们认为，重要的是要认识到精神病理学的定义和其描述性现象学表达中的个体差异之间的区别（Pincus，Lukowitsky和Wright，；Pincus和Wright，），后者经常出现在自我报告量表、诊断性访谈问题和DSM标准中(Pincus,a,bWidiger,)。这种方法有助于解决许多人已经注意到的明显的悖论和矛盾(例如，HorvathMorf,;MorfRhodewalt)。从我们的角度来看，病理性自恋导致的基本功能障碍与强烈的验证和钦佩需求有关，这些需求驱使人们去寻求自我提升的体验。这种需求和动机是人格的正常方面，但当它们变得极端，并与受损的管理能力相结合时，就变成了病理性。个人努力以积极的眼光看待自己并寻求自我提升的经验是很正常的(如Hepper,Gramzow，Sedikides,)，如成功的成就和竞争的胜利(Conroy，Elliot，Thrash，)。大多数人能够有效地管理这些需求，在可接受的方式和环境中寻找自己的满足，并在经历失望时调节自尊、负面情绪和人际行为。相比之下，病理性自恋涉及管理和满足认可和赞赏需求的能力受损，因此自我提升在几乎所有情况下都成为压倒一切的目标，而且可能用不适应的方式和在不适当的背景下寻求。这提高了对日常生活和人际关系起伏的敏感(McCullough，Emmons，Kilpatrick，Mooney，;Pincus，Conroy，Hyde，andRam，)，削弱了自尊、情感和行为的调节。重要的是，我们对病理性自恋的定义包含了自恋理论综述和在自恋研究中发现的自恋功能障碍的两大主题(Cain等人，;PincusLukowitsky，;Ronningstam，)。
自恋夸大和自恋脆弱
对于外行人来说，自恋的构造通常与傲慢、自负和专横的态度和行为联系在一起(BussChiodo)，这些被称为自恋的夸大。这准确定义了一些在病理性自恋中普遍认为的自我提升适应不良的表现。然而，我们对自恋的定义结合了适应不良的自我提升和在面对自我威胁或自我提升失败时导致自体、情感和行为失调的障碍。这种自恋的脆弱性反映在愤怒、攻击、无助、空虚、低自尊、羞耻、回避人际关系，甚至自杀的经历中(Akhtar，;DickinsonPincus，;KohutWolf，;Pincusetal.，;Ronningstam，a)。图4.1给出了病理性自恋的综合层次模型。自恋夸大和自恋脆弱这两个表现形式的证据来自临床理论、社会/人格心理学和精神病学诊断(Cainetal,);近年来，对自恋功能障碍的夸大和脆弱主题的认识已日益成为常态(PincusLukowitsky,;Miller,Widiger,Campbell,).
图4.1病理性自恋的等级结构
在评估支持自恋夸大和自恋脆弱的证据之前，弄清楚这些概念是什么和不是什么是很重要的。自恋的夸大包括对认可和赞美的强烈需求，这导致了寻求自我提升体验的迫切动机。当这支配了人格，随之而来个体敏感性增加，就容易受到自我威胁攻击，以及随后的自体、情感和行为会出现失调。自恋夸大和自恋脆弱表达方式的个体差异已经在不同学科中被确认。然而，将自恋的定义与其不同的类型表达区分开来是很重要的。例如，自恋夸大不应该在报告或调查者的评价中被定义为高自尊、人际支配者或低认同者，尽管自恋夸大的表现可能包括膨胀的自我形象、霸道的人际问题等等。同样，自恋脆弱也不应该被定义为抑郁或边缘性人格障碍等现象，尽管自恋脆弱的表现可能包括快感缺乏、社交退缩、消极情感、自杀倾向等。尽管我们认为自恋的定义和临床表现类型的描述间的区别至关重要，但其他人认为，自恋可以用一般的人格特征模型来定义和描述（例如，MillerCampbell，年，年;Miller,Dir等人，年;Paulhus，年）。
临床理论
回顾过去40年来有关自恋和自恋人格病理学的临床文献，发现了50多种不同的标签，描述了病理性自恋表现的差异性(Cain等人，年)。作者得出结论，自恋功能障碍的两大主题，即自恋的夸大和自恋的脆弱，可以通过不同程度的文献加以综合(见表4.1)。临床理论家们通过自我结构的缺陷、治疗关系的困难以及应对心理和人际压力使用的不适当防御方式来描述自恋功能障碍的核心。
表4.1反映了夸大和脆弱的病理性自恋的表现类型标签
注：DSM-4，《精神障碍诊断与统计手册》第四版；DSM3-R，《精神障碍诊断与统计手册》第三次修订版；NPD：自恋型人格障碍；PDM：精神动力学诊断手册；TANS：自恋症状相关联的创伤。
朗宁斯塔姆（Ronningstama,b)根据自尊失调、情感失调和人际关系困难的相似性和差异性，确定了自恋人格的亚类型。在描述傲慢的自恋者和精神病性的自恋者时，强调夸大的主题。前者通过创造一种夸大的优越感和独特性以及沉溺于夸大的幻想来应对自尊失调。这些人表现出权利、占有欲和同情心的缺乏，并且由于他们的情感失调而体验到强烈的嫉妒和攻击性。精神病性的自恋者通过参与反社会行为来保护或提升他们膨胀的自我形象，从而应对自尊失调。这类人会通过暴力犯罪行为来获得他人的赞赏，对批评表现出极度愤怒的反应，并且是虐待狂，不会感受到悔恨或同情。与Akhtar()、Dickinson和Pincus()关于自恋脆弱性的描述一致，朗宁斯塔姆（Ronningstam）的害羞自恋者通过沉浸在夸大的幻想中来处理自尊的失调，同时对他们的需求和野心会感到强烈的羞耻。害羞自恋者的主要情感问题是羞耻而不是嫉妒或攻击，他们会因为对威胁和自我提升失败的过度敏感而避免人际关系。
最近出版的《精神动力学诊断手册》(PDM,PDMTaskForce,)将自恋人格障碍细分为傲慢/自命不凡的(夸大的)和抑郁的/衰竭的(脆弱的)两个亚型。这与自恋人格障碍患者Shedler-Westen评估系统(SWAP-11)对病人的q因子分析结果一致，该系统还描述了两种病理亚型(Russ,Shedler,Bradley，Westen,)。夸大的/恶意的亚型的特征是愤怒，控制欲，追求人际权力和控制，缺乏自责，过分的自负以及优越感。这些人倾向于外在化，对自己的行为几乎没有洞察力。相比之下，脆弱亚型无法持续地保持自我的膨胀感，以至于当他们的防御失败时，自恋伤害会引发羞耻、焦虑、抑郁和不适感。
尽管临床文献经常使用类型区分，许多当代临床自恋专家现在认识到，夸大的自体与脆弱的自体和情感失调会在同一个人内摆动。Ronningstam()指出，“自恋的个体可能会在过分的夸大和脆弱之间波动”(第页)。同样，Kernberg()指出，自恋型人格经历了“一波又一波的不安全感，破坏了他们的夸大感和特殊感”(第页)。Horowitz()提出，由于病理性自恋对人际关系、创造力和职业适应产生负面影响，自大无法维持，自恋者“随着生活的发展，更容易感到羞耻、恐慌、无助或抑郁”(第页)。这种新兴的观点与自恋夸大和自恋脆弱相关的病态自恋的概念相一致(Wright,Lukowitsky,Pincus,Conroy,)还有一种观点认为，自恋患者最好根据夸大和脆弱的相对程度而不是分类来区分彼此(PincusLukowitsky，）。值得注意的是，最近的一项每日日记研究表明，病理性自恋显著地预测了8天内在羞耻(脆弱)和傲慢(夸大)方面的个体差异(Pincusetal.，)。
社会/人格心理学
夸大和脆弱的主题也与社会/人格心理学中关于自恋特征的研究相吻合。自恋测量的结构性评估在两个方向上都找到了证据(RathvonHolmstrom;Wink()提交了6个MMPI衍生的自恋量表进行主要组成部分分析，发现了两个正交的成分，分别为脆弱-敏感性(V-S)和夸大-表现欲(G-E)。V-S和G-E表现出明显的自我评价和被调查者评价的相关性。Wink和Donahue()发现无聊倾向与两种形式的自恋有关，但方式不同。G-E与焦躁不安和对外界行为约束的不耐烦感有关;V-S与保持自己的兴趣和娱乐的困难(缺乏内部刺激)、无意义感和感觉时间过得很慢有关。Rathvon和Holmstrom()重复了Wink的工作，将六种自恋的方法提交到主要成分分析中，并提取了两个正交的成分，分别标记为“耗尽”和“夸大”。夸大与暴露欲呈正相关，与抑郁、焦虑、身体担忧和社交不适呈负相关。耗尽与评估失调的所有MMPI2临床量表和补充量表呈正相关。当多重自恋测量与人格的五因素模型(FFM)相对照时，自恋始终与低亲和性相关，但测量结果在外向性和神经过敏性的关联上表现出显著差异(MillerCampbell,;SamuelWidiger,;Saulsman和Page,)，认为自恋的夸大和自恋的脆弱与FFM相关会有共同性和独特性(Milleretal.，)。
同样值得注意的是，Wink()使用一种完全不同的方法，即基于加州Q-Set的Q-sorts(Block,)，识别出了类似的夸大(任性)和脆弱(极度敏感)自恋的原型，这些原型也展示了一种独特的自体和伴侣评价相关的模式。过度敏感原型与消极的生活轨迹有关，而任性原型通常与平坦的生活轨迹有关，这导致了一种观点，即过度敏感原型是最病态的自恋形式(Wink;Wink,Dillon，Fay,)。
DSM
与主流的临床理论和心理学研究相反，DSM对自恋人格障碍（NPD）标准的修订已经变得越来越狭窄，并且专注于夸大性(Cain等人，)。目前的DSM-IV-TR标准对NPD的症状描述如下:自我价值感膨胀;沉迷于幻想无限的影响力、成就、智力、吸引力或浪漫;认为他/她自命不凡或与众不同，只能被其他不同寻常或精英地位的人或机构理解，并应与之联系;要求过度的尊重、欣赏和赞美;具有特权感和应得感；愿意为了个人利益利用他人，缺乏同情心;常常嫉妒他人或认为他人嫉妒他/她;表现出自负、自我夸大的行为或态度(APA，)。这些确定性因素分析对NPD标准的只支持单因素的解决方案(Miller，Hoffman，Campbell，Pilkonis，)。自从《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-III)出版后，改变了NPD标准，消除了许多潜在的脆弱主题的特征(例如，自恋伤害的羞耻反应或羞辱，理想化和贬低的交替状态)。这些现在被描述在“相关特征和障碍”部分，临床医生也被警告，病人可能不会表现出这种脆弱的特征(美国心理学会APA，)。
缺乏足够脆弱的DSM-IVNPD标准在最近的文献中普遍受到批评(Cain等人，;Gabbard，;Levy等人，;Miller等人，;Pincus等人，;Ronningstam，)。DSMNPD对夸大的狭隘
