复发精神分裂症伴高泌乳素血症的治疗病 [复制链接]

《精神相关疾病论坛》杂志病例分享

1、病史

一般情况：患者S，女，34岁，离异，汉族，大专。

主诉：凭空闻语、认为被监视、被害反复发作8年，加重1周。

现病史：患者于年10月初（25岁）无明显诱因缓慢发病，表现睡眠不好、凭空对话、自笑，认为周围人讲究自己，外出时有人监视、害自己，并去派出所报案，家人劝说阻止时，表现情绪激动。年11月初家属将其强制送到我院住院，诊断“偏执型精神分裂症”，服用盐酸齐拉西酮胶囊最大剂量毫克/日，住院2个多月后多疑、对话等症状消失，对疾病有一定认识，达“显进”程度出院。刚出院时，一直坚持服药，服用半年左右，自行减为40毫克/日，病情波动，间断出现敏感多疑，到门诊复查，齐拉西酮加至毫克/日，病情逐渐缓解。至年1月份，患者一直服用齐拉西酮，经常减量，病情偶尔波动，患者经常更换工作，主要做售货员和服务员。

年2月份时，患者脸上长了一些痘痘，认为是药物引起的，同时觉得病好，不用再服药了，患者母亲认为药物有“*性”，就直接停服齐拉西酮40毫克/日。同年5月份无诱因逐渐出现失眠，耳边有人和她说话，认为有人监视自己，对自己有威胁，害怕，不出门，不去上班。母亲给其服用齐拉西酮至每日毫克，但患者认为服药脸上长痘，趁母亲不注意时偷偷吐药，治疗1个多月病情仍改善不明显。母亲带其到某精神科门诊治疗，医生认为患者服药困难，给予阿立哌唑口崩片达20毫克/日治疗。服用2月后，疑人监视、害怕症状消失，偶尔耳边出现声音，但能正常上班了，其母担心药物副作用，不想给患者加大药物剂量。之后至年1月份，患者每日服阿立哌唑口崩片10毫克，病情稳定，仅偶尔耳边有说话声，患者知道这是幻听，不在意这些声音，能正常做服务员的工作，与同事关系可。年2月初其母听说奥氮平效果好，强烈要求门诊医生给患者改为奥氮平20毫克/日治疗，服用3月，耳边声音与之前比较无明显变化，白天特别困倦，无法上班。年6月份因增胖10多斤，患者自行将奥氮平减量至10毫克/日，8月份停药，其母给患者服用一些中药，具体成分不详。同年11月份，患者逐渐出现情绪不稳，凭空对骂，坚信有人要害自己，不与人接触。医院的心理门诊看病，每日服用富马酸喹硫平毫克2月，症状无明显改善。

年1月份其母带患者到某门诊看病，医生给予利培酮达6毫克/日治疗，服用3个月，疑人害己消失，情绪稳定，耳边仍间断出现声音，话少了，不愿与外人接触，经常变换工作，每个工作不超过1个月。同年5月份患者停经。之后半年多，其母一直带患者到处看病，服用过奥氮平、喹硫平、阿立哌唑和一些中药，或合并治疗，每种方案未超过2月，频繁换药。其母一直担心药物的“*性”，不足量用药，病情反复发作。年患者大部分时间没上班，在家上网、看手机，也不帮母亲做家务，日常生活靠母亲督促，自己衣服也需要母亲帮助清洗，不愿与人接触。12月份初病情加重，耳边有人和自己说话，内容大都是批评自己的，认为有人监视自己，对自己不利，紧张、害怕，情绪不稳，认为周围人不理解自己，不关心自己。年1月初，其母因难以护理，医院住院，诊断“偏执型精神分裂症”，给予奥氮平20毫克/日治疗，住院3个月，达“显进”出院，但仍耳边有说话声，内容有时和自己没关系，有时是在议论自己，患者有时也生气，和他们对话。睡眠较多，早上9点多才能起床，5月份找了份工作，下午上班，独来独往，没朋友，回家。5月份患者出现月经延迟，6月份出现溢乳症状，门诊查血清泌乳素3uIU/ml，医院头部核磁未见垂体占位性病变，未查出内分泌疾病和妇科疾病。门诊医生将奥氮平逐渐减量，6月末减至10毫克/日，患者仍有溢乳，月经不规律，病情加重，表现情绪不稳、喊叫、凭空对骂，说家里不安全、自己受到监视、有危险、紧张不安，夜间睡眠4小时，家人于7月8医院住院。入院前2月内无发热、抽搐，进食可，二便正常。

既往史：否认脑外伤，无癫痫及抽搐史，否认精神活性物质接触史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大躯体疾病史，否认妇科疾病和内分泌疾病史，否认手术史，输血史，无冶游史，否认药物及食物过敏史。

个人史：第一胎，母孕期正常，否认感染、发热、服药等。足月顺产，否认产伤、窒息史。母乳喂养，各年龄段发育正常。患者大专毕业，工作变换较频繁，每个工作都不超过半年。患者上学和刚毕业时，比较开朗，也有好朋友，年至年左右，患者逐渐偏文静，不愿与同学、朋友联系了。患者年结婚，年离婚，至今没再谈恋爱。月经史：12岁初潮，每次周期30天左右，每次3-5天，量正常，年5月份开始月经延迟，量少，6月份有2次月经。末次月经年6月30日。

家族史：否认父母两系三代有阳性精神病家族史。

2、项目检查

体格检查：T:36.7℃，P:74次/分，BP：/75mmHg。全身皮肤黏膜无*染，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。咽不赤，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。肠鸣音无亢进，脊柱呈生理性弯曲。四肢活动自如，感觉正常。生理反射存在，病理反射未引出。

理化检查：心电图：正常心电图。血常规：白细胞计数8.13×/L，中性粒细胞百分数60.5%，淋巴细胞百分数31.7%，葡萄糖测定(干化学法)空腹4.8mmol/L。肝功：谷草转氨酶12.6U/L，总胆红素16.5umol/L，直接胆红素6umol/L。肾功：肌酐56.3umol/L，尿素氮5.6mmol/L。心肌酶谱：CKU/L，CK-MB10.5U/L，LDHU/L，离子、甲功检查未见异常。血清泌乳素uIU/ml（参考值54-uIU/ml）。

精神检查：一般情况：患者的周围意识清晰，表情平淡，接触一般，问答切题，对时间、地点、人物的定向准确。年貌相称，衣着整洁，母亲陪同进入病房，安抚患者情绪，医院住院一段时间。体格和理化检查配合，精神检查也配合，能够进行深入交谈。

感知觉：暂未查出感觉的增强或减弱，患者耳边总出现一些人的声音，有男有女,内容有些和自己没关系：他们谈论工作、吃什么、去哪玩儿；有些是评论自己的：几个女的在一起说“患者长得不好看，不爱说话，她能做好事情吗？她可不行”，患者听后很生气，常和她们对骂（评论性幻听）。患者自诉耳边的声音自年就一直存在，从来没消失过，好的时候声音的内容和自己没关系，出现的次数少，2、3天出现一次，自己也不理他们，不好的时候，每天出现很多次，总是批评自己，议论自己。未查出感知综合障碍。

思维活动：患者语量及语速适中，言语切题，能够准确表达自己说的事情，未见思维联想过程和思维连贯性方面障碍，未见思维逻辑障碍。患者外出时，不认识的人在一起说话或看她，她就认为这些人看不起自己，即使没听到他们说话的内容，她也坚信在说自己坏话，对自己指指点点（关系妄想）。外出时有人跟踪自己，在家里把窗帘拉上，检查房间，看看有没有监视器，认为有人在监视自己想尽办法害自己，问及原因，患者说我得罪人了，问是什么人，患者说有的是以前工作过的同事，也有发生过矛盾的顾客，他们找人来害我（被监视妄想、被害妄想）。

注意力：入病房后，患者左顾右看，有人看她时，患者很警觉，会观察对方一会儿，并紧贴着医生，在病室内，患者仔细地查看病房（注意增强）。

记忆及智能：患者远、近记忆及瞬时记忆可，理解力、判断力及一般常识了解和患者计算力可，与患者文化程度相适应。

自知力：患者在劝说下接受治疗，但认为药物只能改善睡眠。承认自己以前有精神疾病，耳边的声音是幻听，但听到批评自己的声音时，控制不住自己，想把他们骂回去，对幻听有部分自知力。坚信有人害自己，但所有人都不相信自己这是真实的，说自己快崩溃了，对妄想症状无自知力。

情感活动：患者认为自己发生这么大的事情，母亲不关心自己，不想看到母亲，母亲脸被她挠破了，她也不关心，母亲为她整理物品，她自己只顾吃饭，对母亲不闻不问（情感平淡）。情绪不稳定，易激惹，有时紧张不安，情感反应与内心活动尚协调，无矛盾情感或情感到错。

意志行为：患者近1年大部分时间在家呆着，不想去工作，说没有适合自己的事情，也不和以前的朋友联系，自己能外出买东西，情绪好的时候能自己洗衣服，但不帮母亲分担家务，最近1周闭门不出，在家拉上窗帘（意志活动下降，孤僻行为）。有时自语，凭空对骂，总和母亲吵架，甚至打母亲（冲动激越行为）。

3、疾病诊断

入院诊断：偏执型精神分裂症（ICD-10诊断标准）、高泌乳素血症。

诊断依据：患者慢性病程反复发作8年，因停服抗精神病药物急性加重1周，患者存在明确评论性幻听、关系妄想、被监视妄想、被害妄想，情感平淡，意志活动下降、行为孤僻，存在冲动激越行为。

鉴别诊断：器质性精神障碍：患者虽然泌乳素水平高，但排查头部核磁无器质性疾病，也无其它内分泌疾病，考虑为药物所致高泌乳素血症，且患者明确诊断精神分裂症，本次停药后精神症状加重，故可以排除器质性精神障碍。

双相情感障碍：患者初次发病年龄为25岁，病史中多次出现情绪不稳、易激惹和不愿出门，不与人接触的表现，但患者的情绪不稳、不出门表现继发于幻听和妄想，并且整个病程中无情感高涨、情绪低落的表现，病程8年呈慢性进展性，故排除本诊断。

偏执性精神病：患者8年病程中，始终存在被监视妄想、被害妄想、关系妄想，但患者的妄想症状泛化，且慢性波动性病程，存在孤僻、意志活动下降的症状。故与偏执性精神病鉴别。

治疗过程

结果反馈

患者服用奥氮平出现泌乳素升高，改用阿立哌唑口崩片后，7周时溢乳消失，泌乳素水平降至正常，8周时月经恢复正常。阿立哌唑口崩片快速滴定到最大治疗量后，未见明显的药物不良反应，患者阳性、阴性精神病性症状均明显改善，社会功能也有一定恢复。

病例讨论

1、泌乳素升高的精神分裂症患者的药物治疗

阿立哌唑对多巴胺D2受体和5-HT1A受体具有双重部分激活作用，当受体过度激活时则发挥拮抗作用，在受体需要激活时则发挥刺激作用，同时对5-HT2A受体又有拮抗作用[1]，这与其他非典型抗精神病药物不一样。阿立哌唑在黑质纹状体通路和结节漏斗通路也并非完全阻断，故很少引起锥体外系副反应和催乳素升高[1]，其倾向于使多巴胺能神经传递保持平衡[2]。YoonHW等人[3]研究发现，阿立哌唑替换治疗可能比添加治疗更有效地恢复正常催乳素水平和改善高催乳素血症相关不良反应。

根据《中国精神分裂症防治指南（第二版）》[4]，急性发作期以幻觉、妄想为主的尚能合作的患者的处理原则，结合患者高泌乳素血症和既往用药情况，选择阿立哌唑替换奥氮平的治疗方案。初期采用奥氮平递减合并苯二氮?类方法，控制兴奋激越、镇静催眠。治疗第7周患者泌乳素正常，精神症状基本缓解，情感活动、意志行为、社会功能明显改善。

2、残留精神病性症状的处理

很多反复发作的精神分裂症患者即使在足量足疗程的药物治疗后，仍会残存部分幻听或妄想症状。对这部分病人，是联合其他药物达到足量甚至超量治疗？还是在正常药物治疗量的情况下，配合认知心理治疗，患者与症状“共处”，带着症状回归社会？该患者在既往的治疗中，也进行过合并用药治疗效果不明显，且患者母亲对药物较排斥，联合用药或较大剂量使用抗精神病药物较困难，因此采取合并认知行为治疗，帮助患者认识症状，接受症状，尽量减少精神症状对患者的情绪和行为的影响。

3、患者服药依从性和家属态度对治疗效果的影响

服药依从性对精神分裂症患者的长期治疗非常重要。在治疗中，除了患者本人对治疗的依从，患者家属对治疗的态度很重要。如果患者依从性不好，需要家属的监督服药，当家属对药物质疑时，很可能导致患者的治疗不系统或治疗中断，致使患者病情反复发作。依从性不良的患者可以考虑长效针剂的使用，但本病例患者家庭承担不起长效针剂费用，且患者有高泌乳素血症，长效针剂存在升泌乳素的副作用，故未选择针剂治疗。

该病例中，患者母亲经常干预治疗，总认为药物对身体有*性，有时未达足量药物治疗，或认为治疗无效，频繁减药、换药，导致患者病情反复发作，残留难治性的幻听症状。因此，经治医生重点对家属进行疾病宣教，让医院的家属健康讲座，参加家属治疗管理小组的团体活动，并进行定期家庭治疗[4]。通过努力，患者及母亲对治疗的依从性明显提高。

抗精神病药物引起泌乳素改变而导致患者出现月经紊乱、溢乳、性功能障碍等副作用，严重影响患者的生活质量和治疗依从性。研究发现，女性患者对抗精神病药物导致的泌乳素升高更敏感[5]，因此，对泌乳素升高的患者和首发女性分裂症患者，阿立哌唑口崩片是首选治疗药物。

参考文献：

[1]吉中孚.多巴胺受体部分激动剂的临床应用评价.医院用药评价与分析，，(02)9-91.

[2]ChevreuilC,etal.Aripiprazoleuseinchildrenandadolescentpsychiatricpatients.Therapie,,66(2):.

[3]YoonHW,etal.ComparingtheEffectivenessandSafetyoftheAdditionofandSwitchingtoAripiprazoleforResolvingAntipsychotic-InducedHyperprolactinemia:AMulticenter,Open-Label,ProspectiveStudy.ClinNeuropharmacol,,39(6):-.

[4]赵靖平,施慎逊等.中国精神分裂症防治指南（第二版）.中华医学电子音像出版社，，5（1）：，93.

[5]PeuskensJ,etal.TheEffectsofNovelandNewlyApprovedAntipsychoticsonSerumProlactinLevels:AComprehensiveReview.CNSDrugs,4,28(5):-.