长沙白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyc/150505/4618893.html作者：T.ScottStroup,MD,MPH
一项发表于本期JAMAPsychiatry的针对队列研究的meta分析（详见今日第二条推送）中，Masuda等发现，氯氮平的疗效转归优于「标准」药物（如氯氮平之外的第二代抗精神病药）。具体而言，尽管使用氯氮平的患者基线病情相对更重，但这一群体入院及全因停药的风险反而更低。
开展本项研究的动机在于，既往针对随机对照研究的meta分析未能显示出氯氮平疗效的优越性。这一现象可能与随机对照研究的受试者缺乏代表性有关——真实世界中的患者往往病情更重，药物治疗依从性更不理想，疾病自知力也更差。
解读针对队列研究的meta分析时需要谨慎，因为观察性研究会不可避免地受到潜在偏倚的影响，且研究队列往往五花八门，在很多维度上的异质性很强。Masuda等遵循了开展此类分析的指导意见，并得到了与他们以及本文作者固有观念相吻合的结果——真实世界中，氯氮平的确比「标准」一线抗精神病药疗效更佳，尤其是针对病情较重的患者。
关于氯氮平
过去几十年间，氯氮平在很多地区均很容易获得，但其使用仍明显不足，重要原因在于其诱发粒细胞缺乏的风险，以及伴随而来的定期复查血常规的繁琐。Masuda等还进一步确认，氯氮平可带来体重增加及糖尿病风险的升高，这些都是心血管代谢不良转归的高危因素，与精神分裂症患者过高的早亡率相关。使用氯氮平时的其他一些隐患，包括心肌炎及肠动力问题，同样具有危险性，需要密切监测及有效管理。至于流涎和日间镇静，对于部分患者也构成了困扰。
本项meta分析的动机也提出了一个重要的问题：如果既往证据显示，氯氮平相比于其他第二代抗精神病药的疗效优势并不一致，那么氯氮平的疗效的确有可能被高估了；然而在实际临床中，氯氮平客观上是难治性精神分裂症患者的好选择，对其他标准抗精神病药反应不佳的患者也应尽可能早使用氯氮平。有必要为处方氯氮平提供刺激措施，以及清除影响其使用的阻碍；一些监管部门如美国FDA应通过改变某些规则，推动氯氮平对于患者的可及性。
我们也需要进一步了解，如何更好地使用氯氮平。目前，该药获FDA批准的适应证仅包括难治性精神分裂症及持续存在自杀倾向的精神分裂症；FDA若能将该药的适应证扩展至伴有敌意的精神分裂症，则有望拓宽其临床应用。与之类似，如果氯氮平对精神分裂症共病物质使用障碍有效，确认这一点也可能增加氯氮平的使用。应开展大规模的实效性临床研究，以探讨上述课题。
氯氮平之外的提升空间
尽管氯氮平具有某些独一无二的优势，但对于大部分精神分裂症患者而言，除了氯氮平之外还有更好的选择。例如，很多患者可以从标准抗精神病药治疗中获益；这些药物便于使用，副作用更少，用药期间的躯体风险也更低。如果强烈怀疑患者的用药依从性存在问题，那么抗精神病药长效针剂无疑是个好选择。
我们也需要认识到，联用精神药物在精神分裂症的治疗中扮演着重要角色——实际临床工作中，精神分裂症患者很少真正接受抗精神病药单药治疗。治疗双相障碍或抑郁症时，医生对于联用精神药物似乎习以为常；但面对精神分裂症患者，联用多种药物似乎存在某种阻力。尤其是目前，并无充分证据显示精神分裂症的联合治疗较单药治疗效果更好，且联合用药理论上可能升高某些风险。
然而，近期来自真实世界临床环境的一些证据显示，联合治疗可以为精神分裂症患者带来净收益。例如，Tiihonen等针对芬兰的一个全国性精神分裂症队列进行了分析，比较了一系列抗精神病药联用方案与抗精神病药单药治疗的疗效。结果显示，相比于单药治疗，某些特定的抗精神病药组合与更低的再入院率相关，且未发现额外危害的证据。值得注意的是，再入院率最低的十种治疗方案中，唯一一种单药治疗方案正是氯氮平。
此外研究者还发现，能有效降低再入院率的「神秘配方」似乎是氯氮平和长效针剂——排名前十的治疗方案中，两者必含其一。
（背景阅读：JAMA子刊：为联用抗精神病药正名）
另一项美国大型队列研究中，研究者比较了在现有抗精神病药单药治疗基础上新使用其他类型精神药物的相对疗效，研究对象为精神分裂症或分裂情感性障碍患者。研究显示，相比于新开始使用另一种抗精神病药、心境稳定剂或苯二氮?类药物，新使用抗抑郁药与精神科入院及急诊治疗风险更低显著相关。
上述结果显示，对于某些特定患者，如存在显著抑郁、阴性（也可能包括焦虑）症状的精神分裂症患者，在抗精神病药基础上联用抗抑郁药可能是合理的。然而，这一观点同样需要实效性随机对照研究加以验证。
结语
寻找精神分裂症创新药及更理想药物的征途仍在继续。鉴于突破不一定很快能够获得，我们必须更好地使用现有的治疗手段。虽然随机对照研究仍是研究证据的金标准，但此类研究成本高昂，进度缓慢，且并不能回答所有值得探讨的问题。基于队列研究了解医生在日常工作中的治疗操作，则是回答这些问题的一种重要的、高效的手段。
Masuda等针对队列研究开展的meta分析进一步证实，真实世界中，氯氮平的疗效确有优势。尽管存在很多严重的缺陷，但氯氮平仍然得到了如此多的
