《精神相关疾病论坛》杂志病例分享
作者：简佳通讯作者：陈修哲单位：山东省精神卫生中心
摘要
男性，19岁，学生，因“多疑，孤僻，自语，冲动易怒1年余，加重半月。”于年6月28日首次入院。家族史阴性、既往史、个人史无特殊，病前性格：内向，不善交际。入院精神检查：接触被动，意识清，定向力可，否认感知觉障碍，暴露关系妄想，注意力涣散，记忆力、智能可，情绪不稳，情感反应不协调，自言自语，行为冲动，无自知力。入院诊断：未分化型精神分裂症，经阿立哌唑治疗62天观察疗效。
阿立哌唑口崩片；精神分裂症；
●病例介绍●1.1病史
患者于年12月无明显诱因起病，表现敏感多疑，怀疑同学故意针对他，认为同学故意把他书碰到地上，认为同学看不起他，甚至感觉陌生人讲话是在议论他，总觉得别人是在讲他坏话。冲动易怒，发脾气，经常因小事与同学及家人发生冲突。有时自言自语，内容不清。病情逐渐加重，生活不规律，夜间睡眠差，整日在家玩游戏，早晨不起床，不愿出门，不理发，不洗澡，不愿上学，不久辍学回家。有时反复洗手，称担心把手机弄脏，一天洗手7-8次，每次洗手时间较长。不让别人碰他在意的东西，不让父母进房间。近半个月患者几乎不出门，不与家人交流，日日不开窗帘，对家人关系非常冷淡。不让父母管，动辄发脾气，曾打其母亲。为求系统治疗，首次到院就诊，门诊诊断精神分裂症，首次收入院。
患者自发病以来，否认持久而显著的情绪低落、少语少动与兴奋话多，吹嘘夸大交替发作现象，无自伤自杀企图及行为。饮食量少，睡眠不规律，大小便正常，生活反复督促下自理。
1.2项目检查
体格检查：体型消瘦，营养尚可，检查不合作，P次/分，余未见明显异常。
精神检查：患者由家属陪同步入病室。入病室后对治疗、护理不配合，劝说无效，签署相关协议书后给予冲动行为干预治疗。患者蓬头垢面，接触被动，意识清，精神活动连续完整，与周围环境接触密切。时间、地点、人物及自我定向均正确，无自我定向障碍。否认错觉、幻觉及感知综合障碍。语量偏少，思维内容不主动暴露，言谈尚切题，无明显思维逻辑倒错。暴露关系妄想，称感觉同学是故意针对自己，周围人拿自己开玩笑。未引出其他妄想性体验。注意力稍涣散，主动注意力略有减退，被动注意无明显增强或减退，远记忆、近记忆及即刻记忆无明显增强或减退，无遗忘、错构或虚构。智能正常，计算力、理解力、分析概括能力及对一般常识、俗语的了解掌握均符合其所受教育水平和社会阅历。情感反应平淡，意志活动整体减退，院外有冲动行为，自言自语，行为孤僻被动，对自身精神疾病无充分的认识及批判能力，无主动求治要求，故无自知力。
1.3诊断及鉴别诊断
依据ICD-10诊断标准，入院诊断：未分化型精神分裂症。
患者无脑器质性疾病基础，体格检查及神经系统检查未见异常，可排除器质性精神障碍；患者无显著而持久的情绪低、少语少动及兴奋话多交替发作现象，排除双相情感障碍。
1.4诊断经过
1.4.1治疗方案
与患者家属充分沟通患者病情，将患者诊断、治疗及可能的药物副反应及可能相应的处
理措施与家属充分沟通，充分考虑患者的年龄，体型、家庭经济承受能力等因素，采用药物治疗联合心理治疗。阿立哌唑单药治疗、快速加量原则：采用5mgbid为起始剂量，第3天起10mgbid；第5天起加量至15mgbid。加用苯海索2mgbid对抗阿立哌唑常见不良反应。
1.4.2治疗评估
入院2周：临床症状无明显改善，对检查及治疗的合作性提高，自言自语，偶尔与其他病友发生冲突，洗手次数稍多，存在藏药行为。患者无服药后明显不适体诉。PANSS评分95分。泌乳素4.17ng/ml，阿立哌唑30mg/d，临时加用地西泮10mg肌注改善躁闹。防藏药，加强心理治疗提高服药依从性。
入院4周：症状有改善，未再出现冲动行为，强迫行为，日常生活自理改善，自言自语改善不明显。诉有时心慌，未诉其他不适。对治疗的配合性增加，针对患者对自身症状的认识加强心理治疗。PANSS评分78分。复查心电图示窦性心动过速，加用普萘洛尔10mgbid，阿立哌唑足量维持。加强心理治疗促进自知力的恢复，改善偏执认知。
入院8周：妄想性体验明显动摇，承认自己过度敏感，自言自语有改善，自我认识不足，无强迫行为，要求出院，要求复学。PANSS评分58分。泌乳素2.47ng/ml。阿立哌唑足量维持，普萘洛尔、苯海索等药物对症治疗。辅以心理治疗。
出院2周随访：治疗62天好转出院，一直服用阿立哌唑巩固，与父母交流增多，配合服药，日常生活主动料理，未再出现多疑敏感现象。复查结果未见异常，经常在家看书，未复学，建议其门诊心理治疗。
●疾病讨论●2.1疾病特点
第一，患者既存在阳性症状及阴性症状，尤其阴性症状逐渐凸显，且病史中存在少量强迫行为。第二，入院前为兴奋激越状态。第三，为首次接受系统治疗的首发青少年患者，正处于发育期。第四，患者家庭经济情况一般。患者体型消瘦，可能药物耐受性有限。
2.2病例亮点-选择阿立哌唑具有优势
阿立哌唑有独特的药理机制，是首个“DA系统稳定剂”，对5-HT1A及5-HT2A受体有较强的亲和力，改善阴性症状、认知症状，和情感症状、强迫症状，且不影响泌乳素代谢，是权威指南推荐作为首发精神分裂症患者的一线用药选择。研究表明，在儿童和青少年期，中枢神经系统内的多巴胺及其他神经递质系统还处于持续性发育过程中。循证医学证据表明，所有精神分裂症患者均需长程治疗，结合患者家庭的经济因素，既经济又有效且不良反应少的药物具有远期优势，有助于促进患者认知功能及社会功能的恢复，提高患者的服药依从性、让患者更好回归社会。本病例患者19岁，在发育期，对抗精神病药物的反应比较敏感，包括疗效及不良反应，应使用对于认知影响相对较小、EPS风险小，抗胆碱能副反应小的药物。
参考文献：
[1]1.LeuchtS,etal.Dose-ResponseMeta-AnalysisofAntipsychoticDrugsforAcuteSchizophrenia.AmJPsychiatry.Apr1;(4):-.
[2]JulaehaJ,etal.Theprescriptionpatternsofsecond-generationantipsychoticsinschizophreniaoutpatientsetting.JBasicClinPhysiolPharmacol.Dec14.
[3]SugaiT,etal.LowerProlactinLevelsinPatientsTreatedWithAripiprazoleRegardlessofAntipsychoticMonopharmacyorPolypharmacy.JClinPsychopharmacol.Dec10.
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