精神病性障碍的分期治疗专家视角 [复制链接]

作者：PatrickD.Mcgorry,MD,PhD

精神病性障碍（psychoticdisorders）可导致严重失能，患者因自杀或共病躯体疾病早亡的风险也很高。幸运的是，通过早期诊断及综合干预，如今的精神病性障碍患者已经可以获得较好的中期转归；如果再接再厉，坚持高质量的治疗及建立康复平台，良好的转归有望得以维持。

众所周知，精神科诊断可以指导后续的治疗选择。放眼整个医学领域，在诊断的基础上增加分期可以让治疗更有成效，甚至抢占治疗先机。精神病性障碍同样如此。

疾病分期最初仅停留在纯临床层面（如，症状轻微vs.严重），此后在尸检、影像学及生物标志物领域进展的指导下逐渐进化为更先进的临床病理学视角。疾病分期适用于那些可能迁延不愈、功能进行性恶化和/或可能早亡的疾病，并与利弊权衡密切相关，内植「首先，不伤害」的理念。

如果在疾病早期开展治疗能够带来更好的转归，那么疾病分期就是有效的。然而，疾病的早期治疗必须比晚期治疗更安全，因为随着疾病的进展，治疗手段的收益风险比也在变化。无论早期还是晚期，临床治愈、病情相对稳定、进展恶化均可能发生；然而分期越往后，临床治愈的可能性就越低，反映出分期与预后的内在关联。

疾病分期为早期干预及开展先发制人的治疗提供了框架，目标是降低患者进展至下一阶段的风险。这一概念与目前流行的阶梯治疗（steppedcare）不同，后者带有被动反应的性质，仅仅在病情恶化后升级诊疗，而非在恶化前未雨绸缪。因此，阶梯治疗更接近于一种满足实际需求的策略，而疾病分期却有望带来更有大局观及长远眼光的临床行动。

生物标志物有望提升精神疾病分期的精准性，但也可能拓宽临床综合征的内涵，即一个临床综合征之下可能涌现大量的异质性的生物学亚组，而非表面看上去的那么「单纯」。对于疾病分期而言，跨诊断的方式至关重要，因为现阶段的诊断分类存在缺陷。如图1，精神疾病的起病及早期阶段存在流动性，处于动态变化中；微表型（microphenotypes）既可能逐渐消退，也可能进展为更稳定的综合征或宏观表型（macrophenotype）；鉴于临床共病十分常见，所以微表型往往进展为多个综合征。临床分期也必须适应共病的情况，并采用跨诊断的视角。

从临床角度出发，精神病性障碍患者的体验或症状既可能由正常的信念及知觉强化而来，逐渐「升级」为幻觉妄想，也可能是新发的异常感知觉体验或妄想信念。以上即精神病性障碍的「阳性症状」。然而，精神病性障碍还存在其他维度及综合征，如阴性症状及心境紊乱。

精神病性障碍可能始于某些孤立的体验；然而更常见的情况是，患者首先出现波动性的焦虑及抑郁，微妙的主观体验及行为改变，以及阈下预警信号，在这一背景下逐步发展为典型的精神病性障碍。此时患者的临床表现缺乏特异性，甚至处于一种「多能分化」的状态，但已经需要接受治疗，而其他综合征及功能损害也已经不远，可视为「1期」。

一旦阳性症状达到并持续处于阈值之上，即视为首发精神病（FEP），即「2期」。从1期到2期的进展并非名字那样泾渭分明，而是逐渐发生。FEP是一把异质性的大伞，包括一系列ICD/DSM疾病分类学诊断，包括精神分裂症、分裂情感性障碍、「急短」及伴有精神病性症状的心境障碍等；换言之，绝不可一见幻觉妄想就诊断精神分裂症。事实上，进入FEP这个「门厅」后，患者面前是数条更传统的诊断路线（如，精神分裂症），并在这条路上越走越远，包括临床治愈及康复。

我们已经知道，在典型的精神病性症状出现之前，其实有一个时间段，阳性症状并非主要临床相。此时，治疗手段包括基于患者实际需求的社会心理干预，如认知行为治疗（CBT），以及聚焦可治疗的共病（如焦虑和抑郁）、减轻应激、强化应对技能、减少非法物质摄入等。由于此阶段可以考虑更安全的治疗手段，故抗精神病药不应作为一线或二线治疗，收益风险比并不支持其常规应用。

如果尽可能缩短精神病未治疗期（DUP），则FEP患者对所有治疗手段的反应都会更好。目前，起病后的最佳治疗时间窗仍不明确，但即便仅仅多拖延了几周，患者的治疗反应即可能大不一样。因此，FEP最好应有进一步的分期。事实上，早期干预极大地缩短了FEP患者的DUP，其中一小部分患者单纯接受强化社会心理干预即可实现临床治愈，而无需使用抗精神病药，这些患者可视为处于「2a期」。著名的RAISE研究显示，只有当FEP患者的DUP不超过某个具体时间时，专业早期干预才比标准治疗更有效，而这一DUP之内可视为「2b期」。

对于FEP患者而言，证据提示低剂量的抗精神病药治疗即有效，但患者必须严格对治疗依从；这就要求尽可能减少治疗早期的不良体验，以及尽可能增加患者对治疗的参与度。此时，医患共同决策至关重要，而较少引发体重增加及代谢副作用的药物须作为一线用药。

一部分患者对多巴胺受体拮抗剂治疗无反应，可视为「2c期」。这些患者有可能迅速滑入4期，甚至在诊断后的6个月内即进入4期。此时，治疗的利弊权衡原则较前发生了巨大的变化。尽管氯氮平治疗可能带来种种风险，不应作为一线治疗，但现有证据强烈提示，若患者出现难治倾向或快速进展到2c期，则应尽早使用氯氮平。

针对2期患者，社会心理干预（如职业干预）也必须整合进入治疗方案。此类干预在2期尤其有效，也与分期模型及早期干预的期望相一致。

首次发作（2期）后，患者可能进入3期或4期。针对3期患者，可考虑预防及治疗共病，以及改善阈下或残留精神病症状及其他综合征，以预防复发。抗精神病药长效针剂可视为一类有效的预防措施。然而，3期患者也分不同的亚分期或亚组；对于一部分3期患者而言，药物减量甚至完全停药是可能的。

长期随访显示，大约16%的患者可获得晚期临床治愈（lateremission）。现行指南针对药物治疗的态度较为保守，这一点可以理解，但患者异质性及对药物反应的差异需要进一步探讨。处于相对晚期的患者如果病情稳定，但持续存在某些症状及功能损害，可考虑给予不同的社会心理干预「套餐」。与分期相匹配的干预手段可以在很大程度上改善患者的生活质量，如兼职工作、增强自身竞争力、用以对抗寂寞的社会参与、家庭支持、经济支持、针对躯体疾病风险的专业医疗干预等。

结语

对于大部分精神病性障碍患者而言，过上有意义的生活是完全可能的，而整合式的精神、躯体、社会关照必不可少。

「精神病患者这辈子没什么希望了」，这种成见并不激烈却又根深蒂固。之所以出现这种观点，一方面源自系统资源不足，另一方面，很多人看不到新的治疗模型及高质量的实施所带来的机会，仍持有「诊断定终生」的陈旧信念。此类治疗方式依赖于团结一致的心态，概念性的框架，以及远比现在更有教养、更富有支持性的社区大环境。

信源：PatrickD.Mcgorry.Stage-SpecificTreatmentofPsychoticDisorders.PsychiatricTimes.July1,

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