精神疾病的病史犹如一条河流,精神科医生如 [复制链接]

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精神疾病的病因和病程具有复杂性、潜隐性、长期性特点，患者疾病表现的演变过程也极为复杂多样，即使是患有相同精神疾病的患者，其起病形式、疾病进展速度、疾病的主要表现以及生活质量和社会功能等方面的改变等，往往也存在着显著的差异。

因此，临床医生必须重视收集全面、完整、准确病史信息的训练，学会把握住患者病史中所有有助于做出正确诊断的信息。

本期，我们刊发精神科专家苗国栋教授从医多年的经验总结，希望对精神心理工作者的疾病诊断工作有所助益。——编者

精神疾病的病史犹如一条河流

我有时想，如果把精神疾病的病史比喻为一条河流或许较为贴切。一条或大或小的河流，一定是以最初的汩汩细流为源头的，在此后的行程中，不断有支流汇入，才成为一条具有地理意义的河流。

在此处，精神科医生追询患者患病的病因信息就类似于河流地理学家追溯一条河流的源头，了解病情发展经过就相当于在细致勘察一条河流的河道和河水的走向，细究疾病发展过程中病情所出现的重大改变，就像是分析平缓河水变得湍急起来的原因一样。因为，就接受训练的专业性、科学性、系统性而言，精神科医生是收集全面、完整、准确、有效病史的专家，不能把自己等同于患者的亲属、朋友或同事那样的身份，就像接受过正规训练的河流地理学家勘察河流不能把自己等同于一般游客或居民一样。

基于上述分析和认识，我们可以这样认为：在精神科临床工作中，正确的病史采集方法和能力是医生的基本功之一。随着我从事精神科临床工作的时间延长，审阅、点评的病历也越来越多。在这个过程中，我越来越强烈地感受到采集现病史这项基本功，已成为制约青年医生们提高正确诊断精神疾病水平和能力的瓶颈。

每个精神科医生都不应满足于充当一台“录音机”

正确、有效地采集精神科病史的重要性，无论怎样强调也不过分。在精神疾病的诊断工作中，病史因其包含着患者疾病发生前后的差别以及疾病发展过程这样的纵向信息，对正确诊断具有关键性作用。目前，精神科医生采集现病史能力的缺陷较为普遍。一方面，现病史内容简单、空洞居多；另一方面，现病史不能反映疾病发生发展的连续过程，只堆砌了很多与精神病性症状和突出的行为问题有关的零散信息。究其原因，我认为是在病史采集过程中不太会收集“主动性现病史”，更多地是记录了“被动性现病史”。

“主动性现病史”（activehistoryofpresentillness）和“被动性现病史”（passivehistoryofpresentillness）是我最近根据自己对精神科病历的比较和点评，归纳形成的两个概念。

所谓“被动性现病史”是指，在病史采集和记录过程中，医生完全或基本按照病史提供者自发叙述的病史信息进行记录，只是被动接受信息，没有做出主观努力，主动地挖掘或深究病史中存在的矛盾、不合理、不完整、不连贯的内容或问题。此时，医生对现病史的采集和记录发挥出来的仅仅是一台“录音机”的作用。所谓“主动性现病史”是指，在病史采集、记录的过程中，医生不仅全面、完整、准确地收集和记录病史提供者自发叙述的病史信息，而且还会主动、细致地向病史提供者搜集其未主动提供但却影响病史完整性、准确性和真实性的信息，使其采集和记录的现病史能够系统、完整、准确、真实地反映患者疾病发生发展过程的清晰轮廓乃至全景，为此后的诊断服务。

根据以上关于主动性现病史和被动性现病史的概念，被动性现病史对疾病诊断提供的有效信息非常有限，显现出很多缺陷。

若现病史由旁观者（非患者本人）提供，他所能提供的信息仅限于对患者患病后其本人所感兴趣或在意的现象的观察和描述，具有明显的个人选择性（即个人偏好和习惯），很难准确反映出疾病过程的全貌。一般而言，旁观者供史常有如下缺陷：（1）只注重患者所出现的明显的异常行为和其他外在表现，特别是对患者本人或周围亲属安全构成威胁或具有危险性的行为和表现，其中更注重描述患者所出现的攻击、破坏、自伤、自杀或过度反常行为，而不太