北京哪里有治白癜风的 http://m.39.net/pf/bdfyy/本文由《精神相关疾病论坛》杂志及“解码心灵?每周医讯”联合编译
高泌乳素血症是抗精神病药一种未得到重视/未明的不良反应，影响治疗依从性，甚至导致严重后果。本文介绍了精神病学、内科学、内分泌学和肿瘤学专家组针对抗精神病药（APS）引起的高泌乳素血症管理的多学科共识推荐，本期将介绍一般推荐和治疗策略，下期内容将针对特定人群的推荐和共识9条总结进行介绍。
前言
高泌乳素血症患者的血清泌乳素水平高于正常范围上限，多数情况下，男性血清泌乳素水平上限为20ng/ml，女性为24-25ng/ml。不同研究中，接受抗精神病药治疗患者的高泌乳素血症的发生率不尽相同，女性可达90％，男性达70％。第一代抗精神病药、氨磺必利、利培酮和帕利哌酮的高泌乳素血症发生率较高，而阿立哌唑和氯氮平较低，奥氮平和喹硫平居中。
抗精神病药引起高泌乳素血症，是因为阻断多巴胺D2受体，导致垂体前叶泌乳素分泌细胞中多巴胺能泌乳素抑制因子的丧失。D2阻断效应越高的APS会引起更多且更频繁的泌乳素水平升高。利培酮及其9-羟基代谢物、帕立哌酮最常引起高泌乳素血症。另一影响因素是其穿过血脑屏障的能力：由于利培酮和帕利哌酮的低脂溶性，在结节漏斗通路的作用时间较长，因此停留在屏障外的时间最长，从而引发高泌乳素血症。阿立哌唑是一种多巴胺D2受体部分激动剂，因此很少引起高泌乳素血症。高泌乳素血症的临床反应包括短期影响（如闭经、乳溢、男子乳房发育、性功能障碍）和长期影响（如骨质疏松、泌乳素瘤、心血管风险增加和某些肿瘤的发生）。高泌乳素血症出现在抗精神病药治疗开始后72h内。在APS治疗期间，血清泌乳素水平保持升高趋势。
一般推荐
若引起高泌乳素血症的药物不能撤掉，推荐有症状的性腺机能减退和/或骨密度降低的女性和男性患者，可分别使用雌激素/雌激素-孕激素和睾酮行替代性治疗。发现高泌乳素血症后，确定适当治疗时间很重要。血清泌乳素升高及对临床影响的程度决定了对APS治疗采取措施的必要性；还应考虑其他因素，如先前发现的其它APS有效性和/或耐受性问题。
（a）有乳腺癌和/或骨质疏松个人危险因素或家族史的患者，应考虑使用APS相关高泌乳素血症的风险（D级推荐）。
（b）无性功能障碍的轻度无症状高泌乳素血症（50ng/mL）患者，建议观察等待，定期检查血清泌乳素，至少每年进行一次（D级推荐）。
（c）中-重度高泌乳素血症（50ng/mL）、伴临床影响和/或高泌乳素血症长时间存在的患者，推荐专科人员进行鉴别评估和诊断（D级推荐）。
治疗策略
图1总结了抗精神病药引起高泌乳素血症的管理推荐。治疗策略包括以下5点：
图1抗精神病药引起高泌乳素血症的管理推荐
策略1.减少抗精神病药的剂量（LE（证据水平）：IV，D级推荐）
这是优先的最简单的策略，但并非没有复发风险。另外该策略的有效性可能存疑，因为一些APS在非常低的剂量下也会产生高泌乳素血症;在其他APS中，泌乳素的增加似乎不呈剂量依赖性，如氨磺必利。美国内分泌学会明确推荐相关APS停药时必须谨慎。APS引起高泌乳素血症时，若降低剂量药物仍有效，该策略可能更有意义。降低剂量的安全性取决于诊断、临床演变和药物治疗的模式。
策略2.换用其它抗精神病药（LE：Ib-III，A-C级推荐）
从高风险抗精神病药（氨磺必利、利培酮、帕利哌酮或第一代APS）换用低风险抗精神病药（阿立哌唑、喹硫平、奥氮平或齐拉西酮）（C级推荐）。应确定患者是否曾使用过换用药物，该药物对精神病症状的控制是否有效和/或耐受是否良好。当从高剂量抗精神病药换用阿立哌唑时，可能骤发精神病性症状恶化，特别是多巴胺超敏性精神病患者。最安全的策略是逐渐减量和交叉换药（LE：III）。
阿塞那平、帕利哌酮、伊潘立酮等缺乏在高泌乳素血症患者中进行药物换用的证据，故无法做出任何推荐。
抗精神病药物停药几天后泌乳素水平趋于正常化，APS使用更长的患者，长时间暴露，泌乳素水平的正常化可延迟数周甚至数月。使用APS的长效注射剂后，泌乳素水平在停止治疗后数月仍保持升高水平。
策略3.加用阿立哌唑（LE：Ia，A级推荐）
该策略有更多且更可靠的研究支持，包括几项随机双盲对照试验（男女性患者）、一项Meta分析（性别不限）和多项开放性研究。
一项Meta分析（纳入例患者，性别不限）显示，加用阿立哌唑仅5mg/天的剂量与79%患者泌乳素水平正常化相关；但有研究表明女性患者中各个剂量的有效性。利培酮长效针剂治疗的患者（性别不限）加用阿立哌唑5mg/天呈阳性结果。一些作者认为，若高泌乳素血症患者当前所用的抗精神病药有效，加用阿立哌唑比换药可能是一种更安全的策略；但无对比研究。此外，应注意联合用药可能增加某些副作用的风险，如锥体外系症状、糖尿病或抗精神病药物引起的代谢综合征。
策略4.加用多巴胺能激动剂（LE：Ib，B级推荐）
近期文献多关于溴隐亭和卡麦角林的使用，也有研究探讨使用金刚烷胺或特麦角脲（多巴胺能部分激动剂）的效果。一项系统综述发现，有效性和安全性方面卡麦角林优于溴隐亭。
加用多巴胺能激动剂是一个备受争议的策略，一些数据表明它可能加重精神病、增加幻觉和攻击性或引起异常的非自主运动，甚至是心肺并发症。西班牙内分泌学会（SEEN）建议“仅在严格控制下，在抗精神病药不能被替换，且存在雌激素/睾酮治疗的绝对禁忌症，或女性患者渴望妊娠的情况下，才考虑该策略”。
尽管有证据，仍推荐在前述策略不可用或无效的情况下采用该策略，需要更多的随机临床试验来明确该疗法的疗效和安全性。
策略5.其它治疗方式
在亚洲国家，有研究证实某些草药良好的效果和安全性，如芍药甘草汤（LE：III，C级推荐）。
若不可能改变治疗方法，可针对高泌乳素血症相关症状（如性腺机能减退、性功能障碍和骨骼系统反应）进行如下治疗：
?长期性功能减退和/或骨密度降低，可使用雌激素或睾酮
?高泌乳素血症相关的勃起功能障碍，可使用磷酸二酯酶抑制剂
?促进健康饮食、定期运动、尽可能避免吸烟和饮酒以减少骨质疏松的危险因素（C级推荐），但精神病患者中这一目标不易实现
?闭经＞6个月时，若不能改变治疗方案，建议使用口服避孕药预防骨质疏松
?当维生素D水平不足时，建议补充维生素D-IU/天（B级推荐）
?日常饮食钙摄入不足（每天4-5份乳制品，相当于1升牛奶）的患者，建议补充药物钙（-mg/天）（B级推荐）
?骨折风险较高时，应开始进行骨质疏松的药物治疗
参考文献：
MontejoáL,etal.Multidisciplinaryconsensusonthetherapeuticre
