赵性泉教授急诊室常见眩晕疾病的诊断思路 [复制链接]

赵性泉教授

首都医科医院神经病学中心常务副主任，血管神经病学科主任，*支部书记，医学博士、主任医师、教授，首都医科大学博士研究生导师。现任中华医学会神经病学分会委员，中国卒中学会副秘书长，中国卒中学会第一届理事会常务理事，中国卒中学会医疗质量管理与促进分会主任委员，北京脑血管病防治协会副会长/秘书长，医院学会眩晕病专业委员会副主任委员，北京医学会眩晕专业委员会副主任委员，中华医学会北京神经病学分会常委，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会委员，中华医学会医疗鉴定专家库成员，国家神经系统疾病临床医学研究中心脑血管病执行委员会委员，医院协会医疗康复机构管理分会委员，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会委员，中华脑血管病杂志（电子版）副总编辑等。

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头晕/眩晕是就诊患者的最常见主诉之一，在中国发病率为5~10千万人次/年。10%~20%症状为急性头晕的患者为AVS，大于15%急诊头晕患者致病病因需要紧急处理；近20%的缺血性卒中发生在后循环，约1~4%椎基底动脉卒中仅表现为孤立性眩晕；1/6到1/3的病人在最初就诊时被错误地诊断为周围前庭病变。

急诊室里眩晕患者的临床诊断思路

详细全面的病史采集，能够为眩晕的诊断和鉴别诊断提供重要的方向和依据。

一般情况、眼部检查、头部检查、耳部检查、步态/平衡检查、位置性试验。

影像学检查、前庭功能检测、听力学评价、其他检查。

通过眩晕病史-眩晕查体-必要辅助检查收集临床资料，之后进行综合分析是临床诊断的正确思路。除了全身性检查、神经科常规查体和耳科一般性检查外，要熟练掌握与前庭系统和眼动系统定位诊断相关的眩晕床旁查体方法。通过适时选择必要的辅助检查，有助于确定进一步明确外周或中枢性质，病变的侧别（单侧病变、双侧病变）及功能损伤的范围和程度（完全丧失、部分丧失）。

目的性检查（床旁检查）

头晕的第一重要原则是需要粗略的神经系统查体：颅神经、肌力、小脑和步态（共济运动）测试尤为重要。

在后循环卒中患者中，大约30%~60%会有这些发现其中之一

一般神经系统检查正常者，特定的床旁眼动检查是非常有用的。

床旁眼动神经检查可以分为静态和动态检查。

静态检查：观察反向偏差、眼球运动异常、和眼球震颤的类型的评估。

动态检查：通过甩头试验和摇头试验检查前庭眼反射。（HINTS动眼神经检查[甩头试验、眼球震颤评估和反向偏斜测试]）。

检查急性前庭综合症眼球震颤时注意事项

患者可能有生理性终末凝视眼球震颤。

方向改向眼球震颤表明中枢神经系统病变，但不一定是严重的（例如苯妥英或酒精中*）。

前庭下分支神经炎的患者偶尔有扭转型和垂直型眼球震颤，类似中枢神经系统疾病。

伴眼震的AVS患者在休息时不需要位置试验，一味追求检查结果而进行位置试验将不必要地加重患者症状。

固视会减少、甚至完全抑制前庭神经炎自发性眼震；这在一些急性后循环卒中也可以见到。因此，固视抑制失败提示中枢性病因，但固视抑制失败无法提供相关病因信息。

急诊室常见眩晕的治疗

对症治疗

前庭抑制剂、镇静剂、止吐剂、抗精神病药物、天眩清等。

病因治疗

病因明确者应及时采取针对性强的治疗措施

BPPV：复位治疗

突聋：糖皮质激素

梅尼埃综合症：脱水治疗

卒中：溶栓治疗、抗栓治疗、络泰等

前庭康复训练

在急诊室常见以急性突发性眩晕为主要表现就诊的患者，根据首次发作、反复发作和诱发因素可以被初步纳入急性或发作性前庭综合征的鉴别诊断疾病谱中，之后再通过其他病史和体征选择必要的辅助检查以明确诊断；在门诊，发作性和慢性前庭综合征常见，医生可以患者症状性质结合发病形式为切入点，进行发作性或慢性前庭综合征范围内疾病的鉴别诊断。这种症状性质优先结合发病形式的诊断思路能够快速缩小鉴别诊断的范围，更有利于医生的临床诊治。