抑郁症是一种常见的精神疾病。在人的整个生命周期中，约有六分之一的女性和十分之一的男性受到影响（Kessleretal.,）。抑郁症对个人的生活质量产生负面影响（Wellsetal.），是导致家庭功能障碍和自杀死亡的主要原因（Aratoetal.,;Richetal.,），同时它导致糖尿病、心血管疾病和中风的发病率和死亡率增加（Egede,;Loeb,）。抑郁症是全球第四大致残原因，预计到年它将成为仅次于缺血性心脏病的第二致残原因（Murray＆Lopez,）。到年，抑郁症有望成为全球疾病负担最大的来源。
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对于抑郁症的治疗，目前主要有药物治疗和心理治疗两种，当然还有刺激治疗（如经颅磁刺激、深部脑刺激、迷走神经刺激、电抽搐治疗）。
药物治疗往往见效比较快。在药物治疗中，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、安非他酮或米氮平被认为是一线抗抑郁药(APA,)。由于三环抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂具有更大的健康风险，因此通常仅在一线药物失效后才使用。在确定疗效之前，应使用抗抑郁药进行至少4-8周的治疗。治疗的目的实质上是消除抑郁症状。剂量每2-4周增加一次（除非副作用阻止进一步增加），直到达到治疗目标或达到FDA最大推荐剂量为止（APA,）。DSM-5（APA,）确定了几种抑郁症临床亚型，包括以忧郁，非典型或精神病性特征为特征的几种亚型。具有精神病特征（即以幻觉，妄想或紧张症）的抑郁症的治疗包括抗精神病药或电抽搐疗法。除了那些精神病性的抑郁症，当前没有可靠的临床或生物学措施可以有明确针对性地治疗抑郁症。也就是说，对于抑郁症的治疗，医生也在不断地尝试与调整。药物没用，那就试试心理治疗；心理治疗效果不明显，那就使用药物来改善患者的一些生理状态。或者“索性”就药物和心理一起用——两个方法都用上，总比单个效果好吧？的确，有不少研究结果显示，联合治疗的效果要优于单一的药物治疗或者单一的心理治疗。可是这有必要吗？背后的逻辑是什么？
我们来看看联合治疗的三种模型解释。
第一，附加模型
一些人仅通过药物治疗而缓解，另一些人仅通过心理治疗缓解（Schatzbergetal.,）。因此，按照简单的加法原理，在联合疗法中，缓解者的比例将大于接受单一疗法的患者的比例。一种单一疗法可能会产生益处，但某些症状仍未得到解决。比如，药物治疗可减轻悲伤，减少自杀意念和失眠，但留下持续的快感不足，这可以通过心理治疗（如CBT）解决。通过解决这些残留症状，联合治疗可以将非缓解者转变为缓解者状态。
第二，协同模型
协同作用指的是药物和心理互相协作，共同促进患者的康复。例如，抗抑郁药物通过增加细胞存活率和树突状生长来改善海马功能（Encinasetal.,）。海马对于学习至关重要，因此抑郁症引起的严重海马功能障碍的患者可能需要药物作用增强海马功能才能有效地利用CBT。同样，高度厌烦的患者可能需要药物治疗，以使他们“摆脱动力不足困境”从事活动。同样地，那么最初拒绝药物治疗的患者可能由于CBT治疗而经历认知变化，从而认识到服用抗抑郁药的必要性。
第三，坚持模式
心理治疗可以通过教育和激励来增强患者对抗抑郁药的依从性。相反，那些由于药物浓度不足而无法完成家庭作业的患者可以通过药物作用来协助完成家庭任务。
虽然前人的实证研究基本上都认为联合治疗会更好。然而，在治疗抑郁症的过程，不一定要推荐心理咨询，理由如下。
第一，研究结论未达成共识。
一方面，科学论文的发表存在出版偏见。虽然大部分论文推荐联合治疗，但是科研论文存在普遍的出版偏见。所谓出版偏见，就是结果显著的文章更容易获得发表的机会。我们看到的很多文章都是结果显著的，那些结果不显著的文章可能没有机会得到发表。在这种情况下，人们可能会误以为联合治疗的效果相比单一模式治疗来说，就是具有显著性差异的。事实上，还有大量的研究可能因为结果不显著还未能顺利发表被我们看到，联合治疗相比单一治疗的效果可能存在被夸大的情况。
另一方面，一些研究的实验设计存在问题。在实验设计的时候，被试往往不是被随机分组的。比如说哪些人分到咨询组，哪些人分到药物组，哪些人分到联合治疗组，都不是百分百随机的（deJongheetal.,;Dimidjianetal.,)。患者有可能自己提出，我就不喜欢吃药，我就想分到咨询组；或者有些人就觉得药物有效，刚好分到了药物组。那么他们可能会更容易倾向于觉得自己的情况得到了好转。而事实上，可能是他们夸大了自己的好转情况，或者只是单纯的安慰剂效应。要使得研究结果可信，必须做到大样本随机双盲设计才可以。
第二，“心理咨询，有总比没有好”的观点可能是不对的。
很多人认为，至少心理治疗不会伤害患者。实际上心理治疗很可能会伤人。一方面，国内咨询师不够专业，对心理咨询或者抑郁症有不太准确的认识。他们常常充当教育者，讲述感恩、积极心态之类的，反而会造成不良影响。另一方面，假设咨询师都是合格的，部分患者确实会因治疗无效而遭受痛苦（Craighead,）。心理咨询短期没有看到效果是很正常的，尤其是抑郁症发作阶段，身心状态很差，心理咨询很难起到效果。国外研究发现，社区心理治疗提供者中有10％至15％的患者产生了负面结果（实际恶化）（Krausetal,）。
第三，心理咨询费时费钱。
心理治疗比起药物治疗，需要投入更多的时间和金钱，对于一部分人来说需要面临不小的压力。心理咨询前几次还看不出什么效果，但是一小时花费几百到上千也是个不小的数目，毕竟我国的医保体系对心理咨询的支持力度还比较小。
心理咨询的效果经常会存在争议，原因是效果并不是立竿见影，并且作用机制也不是特别明确。不那么恰当的比喻就是有点像中医——你不知道是不是仅仅是安慰剂效应，而实际可能没有什么效果。也就是说，如果效果好的话，大家就不会有争议了。不过，客观地讲，心理咨询往往是有作用的。但是这样一个笼统的结论是没有意义的。我们更应该明确，对谁、什么时候、如何使用能起作用？
目前总体的结论是这样的。
对于非慢性抑郁症的病例，几乎没有证据表明联合治疗优于单独使用抗抑郁药或心理治疗。也就是说，采用抗抑郁药或心理疗法的单一治疗是合适的。如果单一治疗无法缓解，则应采用联合治疗。在急性期治疗后停用抗抑郁药会带来最大的复发风险。所以，如果接受抗抑郁药单一疗法的初始治疗，病情好转后进行短暂的CBT疗程，则复发的可能性较小。这种益处是显而易见的，特别是对于复发性抑郁症患者或在完成急性治疗后仍然具有残余抑郁症状的患者。心理治疗的持久影响表明，心理治疗的方法改变了复发的危险因素，而抗抑郁药则没有（Hollonetal.,），且心理疗法（至少是CBT）似乎可以更持久地维持积极结果（Craigheadetal.,;Hollonetal.，）。
在慢性抑郁症患者中，抑郁症的联合治疗显示出其优于单一模式治疗。使用抗抑郁药改善后，可以通过CBT的治疗改善复发性抑郁症。对于慢性抑郁症，应从治疗开始就开始联合治疗。患有高度复发性疾病（≥3次终生发作）的缓解患者可能会受益于针对预防复发的额外MBCT或CBTB治疗。重度患者最初应使用抗抑郁药进行治疗，如果有所缓解，则可以进行联合治疗。
『不同类型的抑郁症的推荐方案』
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（Craighead,）
参考文献：
Craighead,W.E.,Dunlop,B.W.().Combinationpsychotherapyandantidepressantmedicationtreatmentfordepression
orwhom,when,andhow.Annualreviewofpsychology,65,-.
Gelenberg,A.J.,Freeman,M.P.,Markowitz,J.C.,Rosenbaum,J.F.,Thase,M.E.,Trivedi,M.H.,...Schneck,C.D.().Practiceguidelineforthetreatmentofpatientswithmajordepressivedisorderthirdedition.TheAmericanjournalofpsychiatry,(10),1.
Cohen,Z.D.,DeRubeis,R.J.().Treatmentselectionindepression.AnnualReviewofClinicalPsychology,14.
Arató,M.,Demeter,E.,Rihmer,Z.,Somogyi,E.().RetrospectivepsychiatricassessmentofsuicidesinBudapest.ActaPsychiatricaScandinavica,77(4),-.
Cuijpers,P.().Fourdecadesofout
