精神分裂
什么是精神分裂症？
精神分裂症是一组病因未明的慢性疾病，多在青壮年缓慢或亚急性起病，临床上往往表现为症状各异的综合征，涉及感知觉、思维、情感和行为等多方面的障碍以及精神活动的不协调。患者一般意识清楚，智能基本正常，但部分患者在疾病过程中会出现认知功能的损害。病程一般迁延，呈反复发作、加重或恶化，部分患者最终出现衰退和精神残疾，但有的患者经过药物治疗与心理治疗后可保持痊愈或基本痊愈状态。
精神分裂症患者往往存在滥用药物，多伴有心脏病、高血压、糖尿病，而且大多数患者存在服用抗精神病药物后导致的代谢异常，对麻醉工作带来挑战。
服用抗精神分裂症药物之后，麻醉用药该警惕哪些方面呢？
01
目前精神分裂症的治疗主要集中在症状的药物控制。
A.抗精神病药第一代抗精神分裂症药物（如氯丙嗪、氟哌啶醇）已经能有效地减少和控制症状。一般推荐第二代（非典型）抗精神病药物如利培酮、奥氮平、奎硫平等作为一线药物；第一代及非典型抗精神病药物的氯氮平作为二线药物使用。
这些药物均有镇静、安定作用及不同程度的肾上腺素能α受体与胆碱能Ｍ受体阻断作用
（1）与麻醉药物合用时不仅可增加麻醉剂的麻醉效能使MAC下降，而且还增加其呼吸循环的抑制作用；
（2）此类药物均有不同程度的α受体阻滞作用，椎管内麻醉可引起显著的血压下降。临床上使用同时具有α和β受体兴奋作用的升压药时，由于α受体被阻滞，因β受体作用增强引起血管扩张与低血压，因此麻醉中升压最好使用单纯α受体兴奋剂苯肾上腺素或去甲肾上腺素；
（3）丁酰苯类（如氟哌啶醇）等可引起锥体外系症状，出现强直，非自主运动；
（4）氯丙嗪与甲硫哒嗪均有较强的抗胆碱能作用，单独或与抗帕金森药物合用时，术前用阿托品或东莨菪碱可引起中枢神经或周围性抗胆碱能作用,对此类病人术前可不用抗胆碱药物。
B.三环类抗抑郁药（丙咪嗪,阿密替林等）主要抑制突触前膜再摄取单胺，单胺氧化酶抑制剂（MAOI）则通过抑制单胺氧化酶使单胺降解减少。此类药物副作用多，麻醉期间使用危险性较大：
（1）该类药物可增加麻醉药物的麻醉效能，使MAC下降，苏醒延迟，同时呼吸循环抑制作用相应增加；
（2）由于生理性活性胺的再吸收与代谢的受阻，对儿茶酚胺类药物的相互作用甚为显著，使升压药（尤其是直接作用型的肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上腺素）效能增强，还导致有明显交感神经兴奋的麻醉药（如泮库溴铵、氯胺酮等）引起显著的高血压及心律失常；
（3）这类药物还降低氟醚、安氟醚麻醉时肾上腺素致窦性心律失常的阈值，但临床上使用异氟烷是安全的；
（4）此外，在麻醉中低血压时又可导致交感神经兴奋而引起剧烈过度的循环反应，因此麻醉中应极力维持血流动力学的平稳；
（5）MAOI又阻碍哌替啶的N-甲基化和水解，延长哌替啶的作用时限，它与哌替啶相互作用可促进5-羟色胺释放,引起高热。此外,哌替啶与吗啡的组胺释放作用引起的低血压，使神经末梢儿茶酚胺释放增加，可导致高血压危象和心律失常，故服用MAOI的患者应避免使用吗啡或哌替啶。芬太尼无上述作用，可使用。
C、抗躁狂药碳酸锂可引起肌无力、房室传导阻滞、低血压等，还可使肌松剂作用时间延长。
面对如此复杂的抗精神病药物，麻醉医生一定要在术前注意用药的种类、药量和用药时间。一般让患者术前1周进行减量，术晨仍可继续服用。
！！！三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂应于术前2-3周停药
；
了解病人——术前麻醉访视
02
麻醉可能会诱发精神分裂患者的幻觉妄想，所以如果不是紧急手术而是择期手术，建议患者在病情控制稳定的情况下，再去选择手术和麻醉。
麻醉前一天通常需要停用所有的抗精神病药；
A、详细问诊。这类患者沟通较为困难，其周身情况可能被掩盖。这类患者患糖尿病、呼吸以及循环系统疾病风险增加，还可能存在内分泌、免疫、心血管系统异常，也可能存在营养不良等情况，需要特别注意有无感染、败血症及癌转移等情况；
B、了解抗精神病药物的使用情况，并于外科医生以及精神科医生合作，调整药物；
C、重视生化检查，了解肝肾功能、血液及电解质是否异常；
D、考虑到抗精神病药物对心脏的影响，应该注重心电图检查，必要时可加做心脏超声的检查。
麻醉术中管理
03
A、术前用药可根据患者情况可适当使用镇静药物，如氟哌啶醇静脉滴注；
B、麻醉方法和药物小手术首选局麻药。硬膜外麻醉可能导致循环不稳定，术后并发症较多。为了保护患者同时保护医护人员，对于躁狂兴奋患者必须选用全身麻醉；
C、麻醉诱导，诱导力求平稳，要做好困难气道的充分准备，因为很多精神分裂症患者并伴有呼吸暂停综合征，大部分抗精神病药物具有镇静和抗焦虑作用，长期服用这类药物有可能加强麻醉药的效果也可能产生耐药性。手术过程当中应该加强生命体征的监测，维持麻醉平稳，循环平稳，监测体温，最好有麻醉深度监测如BIS监测。麻醉期间要注意药物的相互作用，尽量避免可能诱发精神病发作的药物比如氯胺酮、安氟醚等。
术后管理
04
长期服用抗精神药物治疗的患者术后死亡率更高，且术后存在疼痛敏感性缺失。
A、猝死是一种严重并发症多发生于术后2周内，因此术后应将患者置于ICU内,对呼吸和循环系统及体温进行全面监测，以策安全；
B、术后应减少不良刺激，比如疼痛、气管刺激、导尿管刺激。完善的术后镇痛，继续抗精神病药物治疗、预防精神病症状的发作。
总结
05
精神分裂症患者的麻醉方式一般选用全身麻醉，这样可以确保麻醉效果的安全。全麻诱导要平稳，要做好困难气道的充分准备，手术过程中应该加强生命体征的监测，维持麻醉平稳，循环稳定，麻醉期间注意药物的相互作用，尽量避免药理上可能诱发精神病发作的药物，比如氯胺酮，安氟醚等，手术后也应减少不良刺激。完善术后镇痛，继续抗精神病药物治疗预防精神病症状发作。
Schest-AA
胸科麻谭
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