第期.01.04大象药物学校家长互动实录作者：船夫案例概述
14岁女孩，12岁时因头痛、失眠、全身乏力等躯体症状按抑郁症治疗一年，后转躁又按双相治疗一年。年9月因出现郁、躁和精神病症状，以混合双相住院一个月，症状好转后出院，后几次调整药物。目前吃德巴金mg（早晚各mg），拉莫三嗪50mg(医嘱要慢慢加量到mg，换掉德巴金），喹硫平50mg(加量会心烦，不敢加量)，妥泰50mg(控制食欲)。现在主要症状为懒动，不出门，洗头剪指甲就觉得很累，有时会哭着说不想活了，说活着很恶心。一点小事就会控制不住的哈哈大笑很长时间。提高音量和别人说话，像发怒一样咆哮。遇到事情有时候很愤怒但表情是又笑又哭的。平时多问一句话就发脾气。一到学校就恐慌紧张，已经一年没上学。请问孩子现在的情况需要调整药物吗？
互动实录：船夫:我想从孩子小时候了解起。上学之前孩子的性格、行为有不一样的地方吗？家长:孩子幼年很活泼，两岁我们离异孩子跟我。从上幼儿园学前班开始，就有点孤僻，觉得同学不愿意和她玩。小学开始，老是和同学有纠纷。病了之后她说遭遇了校园欺凌，三年级时同学打她肚子，让她很害怕，还去学了跆拳道。做作业拖沓，一篇作文要写三到五个小时。性格任性易怒，一岁开始经常感冒，有鼻炎。船夫:孩子有说过她缺爱吗？船夫:有经常抱怨父母吗？家长:她父亲性格暴躁，我从小因为身体问题有抑郁情绪。孩子没有说过缺爱，小学时她还很开心的告诉同学她有两个爸爸。家长:也不抱怨父母。船夫:和你亲子关系如何？家长:病之前一直关系可以，病后就仇恨我们亲人，不爱说话，不爱接我们电话。家长:奶奶爷爷、姑姑们都对她很好。船夫:情绪恶劣时，有没有攻击性行为？或破坏性行为？家长:情绪恶劣时会喊我滚，会推搡我。家长:会掐猫脖子，咬猫。家长:砸东西。家长:我是说的病之后的行为。船夫:和她爸关系如何？家长:亲生父亲重新组织家庭了，忙做生意，联系少。他老婆有时候会接女儿去和她妹妹玩。船夫:孩子很缺安全感？家长:我感觉是缺乏安全感，很自卑。家长:即使她已经是跆拳道冠军，作文写的好，她依然觉得自己不够好。船夫:会有受害幻想吗？家长:有过，出门会带一把小刀，说别人会害她。在家不吃奶奶做的饭，说有毒。后来吃利培酮就好转了。船夫:什么时候开始用稳定剂的？家长:17年郁药吃了大概半年转躁了，出现被害妄想，又哭又笑，自残等症状，就开始吃德巴金了。家长:还吃奥氮平2.5助眠。船夫:效果呢？家长:效果不好，后来住院十天，加了利培酮好转。船夫:后面的用药呢？船夫:我需要了解用药历史。家长:出院后吃郁药又不稳定了。换医生后刚开始没用郁药，用的妥泰、利培酮和奥氮平，情绪还较好，后来又躁了，医生停掉妥泰，就吃阿立和文拉，结果在家喝药自杀。家长:今年九月住院一个月，吃德巴金，利培酮，西酞普兰好转，出院又躁了。船夫:好，我给你建议。船夫:建议碳酸锂和奥氮平7.5mg。船夫:效果欠缺的话，再加德1粒。家长:碳酸锂她之前吃过十几天，恶心想吐，拉肚子，后来就停了。船夫:慢慢加，副作用适应以后会好的。船夫:我只建议，你不要付诸行动。要医生同意。家长:拉莫停掉？船夫:抑郁药不要碰。家长:好的。船夫:先不考虑孩子的动力。家长:那这种组合要吃多久？船夫:以后这么吃下去，具体医生会给建议的。家长:孩子郁重还是躁重？船夫:郁和躁是一体的，船夫:不同表达方式。家长:孩子现在是不是很严重？发展成慢性的了吗？船夫:不严重。船夫:除了药物之外，心理、社会的支持也很重要。船夫:孩子“缺爱”。家长:是的，非常感谢老师的答疑！我没有问题了。案例点评本案中的孩子患有情绪障碍，主要表现为情绪起伏的幅度特别大，容易爆发脾气，甚至有攻击型行为发生。“提高音量和别人说话，像发怒一样咆哮。遇到事情有时候很愤怒但表情是又笑又哭的。平时多问一句话就发脾气。”妈妈诉说：“情绪恶劣时会喊我滚，会推搡我”，还提到她的虐待动物的行为：“会掐猫脖子，咬猫”。人心里产生不愉快，但又不能向对象直接发泄时，便会利用转移作用，向其他对象以直接或间接的攻击方式发泄，转移到一个较安全、较为弱小的对象身上，以减轻自己心理上的焦虑。向亲人（尤其是妈妈）发脾气（施暴），向动物施虐，是比较典型的两种。攻击型行为的发生，是孩子“缺乏安全感，自卑”的心理投射。“她说遭遇了校园欺凌，三年级时同学打她肚子，让她很害怕，还去学了跆拳道。”为此，她还练得跆拳道的冠军。至于“出门会带一把小刀，说别人会害她。在家不吃奶奶做的饭，说有毒”，本案认为是过度缺乏安全感导致的被害妄想，不作为严重精神障碍的指征。妈妈问道：“孩子郁重还是躁重？”，本案认为躁和郁看似遥不可及的两极，实际上是一体的，是同一个钱币的两面。严重的攻击型行为既是郁，也是躁。基于以上认识，本案以为，攻击型行为的药物治疗应极力避免使用抑郁药。“出院后吃郁药又不稳定了。换医生后刚开始没用郁药，用的妥泰、利培酮和奥氮平，情绪还较好，后来又躁了，医生停掉妥泰，就吃阿立和文拉，结果在家喝药自杀。”抑郁药导致孩子的病情更加复杂、不稳定。攻击型行为的药物治疗应尽量避免使用容易导致焦虑的稳定剂和抗精神病药物，比如拉莫三嗪和阿立哌唑。即使动力缺失，也要先确保情绪平稳。本案最后建议碳酸锂mg和奥氮平7.5mg的用药方案。如果效果不好，再加1粒德巴金。建议用碳酸锂的原因是孩子以前用过德巴金，效果不理想。总的来说，双相I型，碳酸锂的压躁效果好过德巴金。此外，虐待小动物的行为已经凸显小孩心理障碍。攻击型行为的发生有其父亲“性格暴躁”的基因遗传因素，但家庭不和（父母2岁时离婚），小孩心里感受不到父母爱的温暖，内在同情之心的缺失也应该是另外一个重要原因。因此，本案在互动结束的时候特别提到“孩子缺爱”，要重视心理、社会的支持。本案所有用药的建议都是供和医生面诊时和医生讨论用。因此互动时说：“我只建议，你不要付诸行动。”，“要医生同意。”—END—说明：本案经权益人同意入案例库并刊发，未经大象平台授权，请勿引用或转载。：走进大象叶片插图、