置换液在CRRT中的作用
置换液的种类与使用
置换液在CRRT治疗中扮演着至关重要的角色，其种类繁多，包括碳酸氢盐置换液、柠檬酸盐置换液和乳酸盐置换液等。目前，国内临床普遍采用的CRRT置换液，无论是商品化的成品置换液，如青山利康成品置换液，还是人工自行配置的置换液，均以碳酸氢盐为基础配方。
枸橼酸抗凝法的原理与应用
在CRRT治疗中，抗凝处理至关重要。对于无枸橼酸禁忌的患者，推荐采用枸橼酸抗凝法。其原理在于，枸橼酸能与血液中的钙离子结合，生成可溶性的螯合物，从而降低血液中的Ca2+浓度，阻断凝血酶原向凝血酶的转化，实现抗凝效果。在临床实践中，为了确保管路畅通，滤后游离钙的浓度应控制在0.25-0.45mmol/L的范围内；同时，体内游离钙的浓度则维持在1.0-1.2mmol/L，以保障治疗效果与患者安全。
枸橼酸抗凝的具体操作
枸橼酸输注速度的调整
在选择枸橼酸作为抗凝方式时，其输注速度需要根据血液流速进行合理调整。通常，枸橼酸的速度应设定为血液流速的2.0至2.5%。例如，当血液流速为ml/min时，枸橼酸泵的速度应控制在至ml/h之间。同时，需注意目前国内注册用于CRRT枸橼酸抗凝的药物，均为4%浓度的枸橼酸钠。
枸橼酸代谢对碳酸氢钠用量的影响
1分子枸橼酸在体内可以代谢为3分子碳酸氢钠。因此，4%浓度的枸橼酸10ml，其效果相当于7ml的5%碳酸氢钠。值得注意的是，枸橼酸在经过滤器时会有20-25%的清除率，所以当枸橼酸输注速度为ml/h时，其效果实际上只相当于ml的5%碳酸氢钠。在置换液配置方面，使用枸橼酸抗凝时，碳酸氢钠的用量会相较于常规使用抗凝剂的情况有所减少。在治疗过程中，碳酸氢钠的用量需要根据患者的血气分析结果（包括PH值、HCO?-浓度和Beb值）进行相应调整。
高钾血症患者的治疗策略
对于高钾血症患者，在治疗的初期，可以使用无钾置换液进行前两袋置换液的治疗。