当新冠病毒感染遇到老年基础疾病，慢病瞬间翻脸，急症凶猛袭来！稍纵即逝的救命机会你是否能够牢牢抓住？老年重症不是仅仅针对单一的病症，而是解决老年患者的身体、功能、社会、心理等综合问题，经常存在治疗矛盾；那么，怎样通过病因及生命支持治疗，确保患者存活并恢复一定的功能状态？
老年重症病例之六：
新冠病毒感染遇见营养不良和低T3综合征）
典型临床案例（老年医学博士生李琛提供）
患者男性，90岁，因“发热、咳嗽7天”入住老年医学科病房。患者曾多次在我科住院，诊断：1.重症肺炎代谢性脑病2.帕金森综合征多系统萎缩可能3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛型心功能II级4.高血压病2级很高危组5.亚临床甲状腺功能减退症6.中度贫血7.蛋白质缺乏型营养不良8.陈旧性脑梗死。年12月23日患者出现发热、咳嗽，最高体温达39.5℃。应用抗病毒、布洛芬等抗炎治疗，体温有所下降。患者既往有帕金森综合征、高血压病、冠心病、脑梗死、亚临床甲状腺功能减退症等病史。
体格检查：体温：37.5℃，脉搏：85次/分，呼吸：20次/分，血压：/53mmHg，SpO%。营养差，慢性病容、贫血面容，被动卧位，神志清楚，精神状态一般。全身皮肤粘膜无黄染。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界无扩大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。NRS＞3分，MNA-SF评分＜7分。
诊断为：1.新型冠状病毒感染（中型）合并细菌性肺炎2.帕金森综合征多系统萎缩可能3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛型心功能IV级4.高血压病2级很高危组5.亚临床甲状腺功能减退症6.中度贫血7.蛋白质缺乏型营养不良8.陈旧性脑梗死9.低T3综合征
辅助检查：血常规：白细胞计数7.96×10^9/L↑，血红蛋白72g/L↓，血小板计数×10^9/L↓，中性粒细胞计数7.01×10^9/L↑，中性粒细胞比值88.1%↑，淋巴细胞计数0.65×10^9/L↓；生化检验：谷丙转氨酶12.1U/L，总蛋白60.4g/L↓，白蛋白37.1g/L↓，总胆汁酸44.5μmol/L↑，肌酐73.1μmol/L，乳酸脱氢酶.4U/L↑，肌酸激酶58.3U/L，肌酸激酶同工酶10.0U/L，肌红蛋白.0μg/L↑，高敏肌钙蛋白T39.20pg/ml↑，N端脑利钠肽前体.0pg/ml↑，血沉63mm/h↑，C反应蛋白.00mg/L↑，降钙素原2.ng/ml↑，FT31.35pg/ml↓，FT40.89ng/dL，TSH9.96uIU/ml↑；新型冠状病毒核酸检测（RTPCR）阳性；肺部CT：双肺多发渗出病变和间质病变，考虑感染。
救治：主要是加强护理与监测，吸氧，予以阿兹夫定抗病毒，甲泼尼龙抗炎，止咳化痰解痉，多巴丝肼控制帕金森症状，营养神经，补充甲状腺素治疗；因患者误吸风险高，予以留置空肠营养管，肠内营养混悬液持续泵入+人血白蛋白培补；因合并细菌性肺炎，先后予以美罗培南、替加环素抗感染治疗；因合并心衰，予以沙库巴曲缬沙坦抗心衰、西地兰强心、利尿、扩血管治疗。经过16天的积极救治，目前病情明显好转。
老年重症的代谢特点和营养支持基本原则：
●自身相食
与其他急性病应激状况类似，老年感染患者的早期营养代谢特点也是高代谢状态，三大能量物质（糖、脂肪、蛋白质）的分解代谢都增强，其总代谢率、糖异生、蛋白消耗均增加，蛋白成为供能物质，受体组织大量消耗，肌肉丢失，脂肪分解，高血糖和血糖波动。最终发生肉眼可见的肌肉减少和体重下降。研究表明，发热患者一天大约可以消耗全身肌肉量的1%。此外，患者还伴有虚弱无力，易继发感染，导致更长的呼吸机使用时间、更长的康复时间和ICU住院时间。与此相反的是饥饿状态，饥饿时全身能量消耗显著下降，机体进入慢代谢状态，糖异生、蛋白、脂肪消耗都下降，酮体升高。
●营养支持目标
首先确定通过何种方式来设定目标，如有条件，则建议使用间接测热法，如无条件，可使用基于体重的预测公式，建议能量为25kcal/（kg·d），蛋白为1.2～2.0g/（kg·d）。虽然我们设置了能量和蛋白的目标，但不必急于加量，也不必完全达标，如在1周内达到70%的目标量，即可获得比较好的临床预后。此外，越是免疫健全的患者越要注意达标。血流动力学稳定后缓慢达标。对于血流动力学不稳定的患者，建议在血流动力学相对稳定后，即可启动营养支持，48h内可给予滋养型喂养，48h后逐渐达到70%的目标喂养量，根据目前的证据，这是对于老年感染患者最好的营养支持方式。
●高营养摄入并发症
高营养摄入面临的是血糖波动、呼吸性酸中毒、高甘油三酯血症和肠内营养不耐受问题，低营养摄入面临的是维生素、电解质和微量元素的摄入不足。笔者认为，对于严重感染患者，营养的早期足量并没有那么重要，至少达到目标值的65%～70%以上，但并不要求必须达到%，这对患者的预后可能最好。不要急于进行肠内营养加量，当不能达%营养目标时，维生素、电解质和微量元素可以通过其他途径进行补充。
刘幼硕主任医师（老年医学）点评：
该患者是90岁长寿男性，诊断新冠病毒感染（中型）合并细菌性肺炎，基础疾病多而较严重，存在中度贫血和蛋白质缺乏型营养不良，以及低T3综合征（lowT3syndrome）。后者又称非甲状腺性病态综合征（nonthyroidalillnesssyndrome，NTIS），或者甲状腺功能正常性病态综合征（euthyroidsicksyndrome，ESS)，是老年人常见的非甲状腺本身疾病造成的甲状腺激素改变，表现为血清T3水平降低，伴/不伴血清T4水平降低，反三碘甲状腺原氨酸（rT3）水平升高，TSH水平正常或轻度降低。NTIS在老年人中更为常见，中国人群的数据显示老年住院患者中发病率为17.7%-31.86%，危重症患者中发病率为60%-90%，与危重患者死亡风险密切相关。重病、禁食和营养不良、大型手术和创伤等是导致NTIS的常见原因。在疾病急性期NTIS患者不补充T4或T3，应主要针对原发病进行治疗。
营养支持治疗可维持和改善危重老年患者的功能状态及生活质量，而长期营养不良可导致患者预后不良、增加医疗及社会负担。下图显示了与老年人营养支持治疗相关的重要因素，其中大部分因素是相互关联的，并可引起患者死亡率升高。衰老带来很多生理变化，在评估和管理老年重症患者的营养需求时，需考虑许多复杂因素。患者入院时全面评估其身体状况，可发现潜在的营养风险，如再喂养综合征和营养不良的风险，并确保营养治疗个体化。出院或者转入康复中心后，对患者营养状况进行充分随访有助于疾病康复和功能恢复。