精神动力学诊断和精神病疾病诊断的区别
NancyMcWilliams
《精神分析诊断》
DSM常被视作评定精神状态的“圣经”，学生在接受培训时，DSM仿佛具有不证自明的主导地位。这些系统中也含有推理性／环境因素／人格维度／主观评判的内容。这些内容与描述性诊断并存。但本书中所描述的人格评估则不包含其中，我对此持有异议。对于DSM中的描述性疾病诊断和分类，我也不敢苟向。相信其中某些内容在新版DSM-5中将会被删除，但我希望DSM中自年以来一直持续至今的、基于人格特质的诊断分类体系能街以保留。因为：第一，DSM缺乏对精神健康和情绪良好的操作性定义。相比较而言，精神分析治疗的理论，除了旨在帮助求助者改变问题行为和改善精神状态之外，还能帮助他们认识自身的缺陷，提高整体康复能力和自主能力(senseofagency)。提升挫折容忍力、自我完整性．现实自尊感、亲密能力和伦理道德观，以及拥有独立主体性和对他人的感知能力。而缺乏这些能力的人也常常缺乏自我识别能力，对自身缺陷熟视无睹。他们会因为适应困难而求助，会因为DSM轴1维度的特定障碍而寻求治疗，但他们的问题却远非仅限于轴1的疾病诊断名称。第二，DSM的信效度一宜不尽如人意。尽管研究者们为提在DSM诊断系统的信度和效度做出了不懈的努力，并促成了最新版本的血世，但是年以来，DSM的信效度一宜不尽如人意。出于研究目的而人为定义心理病理现象，会不可避免地制造出一些与患者的复杂感受相分离的临床体验。对精神病理现象，概念进行具体描述的方式，也使在DSM的修订过程中，充满对精神分析观念的排斥。而且，忽略患者对症状的主观体验，已经导致精神症状的描述性定义枯燥无味、脱离现实。用这样的版本评定临床现象，就好像用乐曲的音调、节拍和乐曲长度来界定音乐，而忽略了音乐的灵*。这一批判性观点特别适用于DSM中对人格障碍的评定，也适用于诸如评定焦虑和抑郁体验等，此类评定重视外部可观察到的现象，例如心率，饮食状况或睡眠模式等，却忽视焦虑是否与分离体验（分离焦虑）或死亡恐惧（死亡焦虑）有关，或者抑郁性质是情感依赖性还是内射性占优，而这些方面对于临床诊断和治疗恰恰至关重要。第三，DSM系统是反映精神病理现象的“医疗模式”。精神科医生都知道，症状的缓解并不等同于疾病的治愈。因此，主观地将障碍碍“归为医学疾病类别”．不仅很大程度上忽略了患者的临床主观感受，而且无意中会造成负面影响，即把心理问题看成互相分离的疾病症状单元的组合，这一观点使得保险公司和卫生行*部门出台规定了心理疾病的最小单元，井据此限定医疗保险费用。有时，来访者的主诉只是其情感冰山的一角，如果忽略其深层原因，必将导致更大的麻烦。当然，这种分类会使制药公司有利可图，他们常常对分类系统中新增的各种精神障碍单元名称饶有兴致，上市各种特定药物从中谋利。第四，回顾年至今的DSM系统，对于哪些疾病名称应该列于其中，哪种疾病名称应该归为某一类别，似乎仍显凌乱，缺乏一致性。分类标准的制定者多半会受到制药公司的影响。例如，所有涉及心境(mood)的疾患都被归人心境障碍单元，而沿用已久的抑郁人格障碍的分类则消失不见。结果使得人格问题被错误地解读为片段的情感紊乱。再如，假使你认真阅读DSM轴I维度上的某些诊断名称，你一定会诧异一些慢性．弥散性障碍（如，广泛焦虑障碍、躯体形式障碍）井没有被归人人格障碍类别，而DSM中也没有给出清晰的解释。本文摘自《精神分析诊断》
某些诊断名称被纳入抑或被排除出DSM诊断系统，其理由是显而易见的。但仍有制定者认为这些诊断名称是空穴来风．从DSM-lll开始，纳入某个特定的诊断名称，需要有足够的研究数据支持。这看起来合情合理，但也引发了奇怪的现象。例如，到年，已有大量实验研究数据支持解离性人格障碍应归入DSM系统的多重人格障碍（后来被重新命名为解离认同障碍）类别之中。但是，同期关于童年期解离人格形成的研究却几乎一片空白。临床心理专家都认为，成人的解离性认同障碍起源于儿童解离人格障碍。但是在DSM分类系统中却恰恰缺失儿童解离人格障碍这一诊断名称。在科学发展过程中，自然观察常常先于假设验证。一些新的精神病理学名称（比如网瘾、色情狂，先前就普遍被认为是一种不明原因的强迫症状）在人们开始对其界定之前，临床医生己对之有详尽的描述。年之后的DSM版本，过度忽略了临床实际观察，造成了目前诊断体系的窘境。最后，我想就诊断分类体系对社会的潜在影响谈谈自己的看法：目前的诊断分类体系可能会加剧个体的自我疏离感，因为人为地具体化的描述自我状态，会促使个体以隐晦的方式否认自己的责任。“我有社交恐惧症”和“我是一个很害羞的人”这两种表述．前者听起来是更加刻板，会促使个体更少与人接触。当“百忧解”的专利过期后，礼来公司把相同的药剂另制成粉色片剂，取名Serafem,并相应创造出了一种新的适应症：经前紧张综合症(PMDD)。通常女士在来月经前会显得易激惹，就会说“很抱歉，我今天有些怪怪的，因为我快来例假了”，但如果说“我有经前紧张综合症(PMDD)”那就完全不同了。我认为，前者更肯定自我的行为责任感，承认困境，这样可能有益于增加和他人交往的可能性。但是后者暗示个体患有医学疾病，需要专业的医疗服务。这可能会阻碍个体与他人进一步的接近。这仅仅是个人看法，但是我认为这种社会观念的细小变化，会影响到个体意识形态的改变。近期课程网课系列（持续招生中）：
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