医学之光
第84期
10月14日大象药物学校家长互动实录作者：船夫案例概述
女孩，16周岁。幼儿园时期不爱上厕所，好动，怕脏。抄写的练习时常完不成。6岁入小学，作业错误较多，父亲在辅导学习时严苛并有责骂。孩子曾自言自语要上清华。12岁上初中，孩子在校拍集体照时闪躲不露脸，与男生时有冲突。日常与人交流有时躲避，有时语言刻薄。初一和初二上学期成绩较好，初二下学期开始使用手机，无法安心完成作业，抵触上学。有到心理咨询机构进行心理辅导。年7月参加中考未能考取公立学校，较失落。被私立学校录取后，开学前的夏令营期间因无法使用公共厕所和浴室而情绪异常，回家调整后同意走读。至年1月学期结束，学习生活稳定，成绩进步，能够参加学校的日常活动，还是不喜欢摄像照相，与老师同学交流少，与老师交流时常有厌世的言语。年2月寒假结束后，因疫情学校无法按原计划开学，2月1日与父母一同到学校领取学习资料，是最后一次正常走出家门。回家后表示无法接受上网课自己的形象被老师同学看到，经劝说同意上网课，大多数时间在玩游戏，有时抱怨跟不上进度、作业不会做。半个月后，母亲带她出门，突然表示自己脚心下有个宇宙不能踩实，否则宇宙就会毁灭，而且走出家门自己会污染外面的人和世界。开始反复洗手，吃剩的食物和包装也要冲洗过才能扔掉，自己的生活用品不许家人触碰。天气变暖开始害怕蚊虫，怕蚊虫叮咬自己又去污染外面的世界。除吃饭洗浴与家人有限地交流外，其他时间全部坐在床上与手机为伴。遵医嘱服用小剂量氟伏沙明一段时间后拒绝服药。7月底，开始关闭房间门，拒绝交流，对别人触碰自身及用品反应激烈。家人第一次强行打医院没有成功后，表达出封闭自己的原因是因为担心自己死了以后会发生很可怕的事情，说活着的时候不要紧，只有死了以后才会知道会不会发生，并且坚信自己讲的都是真的。经劝说后同意家人触碰自己的东西，自己不再清洗，只是要求家人出门前认真清洗，对鞋子要求尤其严格，孩子说脚是最污染的地方。从2月份开始发病，在家封闭了6个月。8月，经反复劝说，医院就诊并住院。8月22号服用芮达3克，服用后情绪基本稳定。8月28加量6克芮达，一粒得巴金。服用后，情绪稳定，心情有所好转，可以适当透露一下她的想法。9月4号，芮达加量9克，德巴金一粒，用药后，激烈情绪消失，嗜睡，无力，呆滞，情绪低落，与陪护的母亲有少量交流，正常出入家门，但要清洗鞋底。9月18日芮达加到12克至今。目前服药90天。目前服药芮达12克，阿利半片（抗泌乳素）。服药效果：无自知力，情绪稳定，生活规律，意识清楚。妄想存在，可外出活动，可以去商场等人多的地方，但自己不能碰到任何东西，如有碰到会用纸擦一下，需用纸隔离。行为上受妄想控制。社会功能受损。互动实录船夫:
孩子除了“怕污染”之外，还有其它反常吗？
船夫:
其它方面的自知力好吗？
家长:
其他正常。
船夫:
一切如常？
家长:
最开始六个月没有明显异常，就是不让我们碰到她。
家长:
当时孩子自己解释说，是因为自己不好，所以会污染。
家长:
就慢慢开始洗手，洗东西等等。当时误以为是强迫症。
船夫:
除了和“污染”相关之外，一切如常？
家长:
自闭不能出门，除了自己房间以外不出来。
船夫:
9月18号12mg芮达以后，有改善吗？
家长:
有明显改善。
家长:
住院之前，情绪不稳定，如果不配合她的要求，孩子就会骂人，甚至动手。家里所有人都不能碰到她。
船夫:
现在还有“怕污染”的想法吗？
家长:
有。还是坚持说，如果碰到自己，那么她死了以后就会发生很惨的事情。她很害怕，也不想死。
家长:
行为上改善了很多，可以外出活动，购物。
船夫:
好，我可以给出我的建议。
船夫:
我不同意精分的诊断。
家长:
您觉得孩子是什么情况？
船夫:
我的判断是有一定妄想成分的严重的超价观念。
船夫:
我建议加大德巴金的用量，减少芮达的用量。
家长:
德巴金已经停了。
船夫:
不建议停。
家长:
从住院一周后，孩子就基本没有情绪不稳定。
船夫:
噢，那就mg继续。
船夫:
芮达建议3-6mg。
船夫:
舍曲林，1-2粒。
家长:
德巴金还用吗？
船夫:
用。联用。
船夫:
我的建议需要医生的同意。
家长:
是的，我们会和医生沟通的。
家长:
舍曲林，德巴金芮达联合用药。
船夫:
对。
家长:
阿利呢，孩子泌乳素高。
家长:
如果减少芮达，是不是泌乳素可以降下来？
船夫:
芮达减少后，会改善。
家长:
我没有完全理解您前面问的“除污染以外，一切正常？”指的是哪方面正常？
船夫:
除了怕污染以外，还有其它症状和异常表现吗？
家长:
您能比喻一下吗？
船夫:
把自己隔离起来，也是“怕污染”的一部分。
家长:
是隔离，然后不让其他家人碰到她。
船夫:
比如，逻辑思维清晰吗？
家长:
会说你们“杀了我吧，我该死”一类的话。
家长:
哭闹过，情绪会缓解很多。
船夫:
这也是“怕污染”的一部分。
家长:
是的，但是每次说这些都是有前提的。
家长:
是我们不按照她的要求。
船夫:
按照了，然后一切如常吗？
家长:
是的，不碰到她就没问题。
家长:
八月份也异常了。
船夫:
怎么说？
家长:
吃过的东西，长毛发霉了也不让我们扔，
家长:
她的被子床单洗了也不让晒，放洗手间里，还潮乎乎的就铺上了睡了。
船夫:
这些都是“怕污染”的深化。
船夫:
我仍然坚持我的判断。
船夫:
你可以就此和医生沟通。
家长:
您觉得孩子不是精分。
船夫:
对，不是。
家长:
那您是怎么界定她的病因呢？
船夫:
心因性的。
家长:
我开始也是跟医生这么沟通的。
船夫:
孩子以前有洁癖吗？
家长:
没有。
家长:
房间被打开以后，孩子连洗的情况都消失了。
船夫:
孩子不安全感呢？
家长:
对，极度不安，高焦虑。
家长:
这是我对孩子的感受。
船夫:
是性格特征基础上的的不断演化。
家长:
医院就一直强调，孩子无自知力，坚持自己说的是真的。就界定了思维障碍，精分。
船夫:
关键是孩子在其它方面有没有自知力？
家长:
您指的其他方面是什么？我感觉她意识清楚的。
家长:
有医生怀疑孩子伴有阿斯伯格症状。
船夫:
不认同。
船夫:
还有问题吗？
家长:
那麻烦您指点一下，其他方面的自知力具体是什么情况。
船夫:
你们按照她说的办了，然后就正常了，对吗？
家长:
基本是的。
船夫:
那就说明她有自知力的。
家长:
除了对病情无自知力，其他她还是比较正常的。
船夫:
这就对了。
家长:
情感淡漠呢？
船夫:
情感淡漠，你认为她有吗？
家长:
孩子生病以后，就不爱说话了，比较自闭，现在亲子关系很好了，也是很少说话。
家长:
我没觉得她淡漠。就是很少说话。
船夫:
我也没有。
家长:
我也愿意尝试您的方案。
船夫:
不，医生同意才行。
家长:
医生如果坚持，我们也还要继续按原方案服药？
船夫:
对。医生是错的，也要医生去纠正。
案例分析超价观念是指由某种强烈情绪加强了的，在意识中占主导地位的、并且对一件事的看法和观念超出了正常范围的个人信念。超价观念有正常和病态之分。正常超价观念，比如特定*治取向或宗教信仰，不但不妨碍人们精神活动的统一性，还可使人们精神活动高度集中；病态的超价观念属于思维观念障碍，主要表现为思维内容的荒诞，包括妄想、错误的超价观念和强迫观念。精神病学里的超价观念通常指后者，多见于人格障碍和心因性精神障碍患者。严重的超价观念通常有妄想的成份，而妄想又是精神分裂症的典型特征，因此，超价观念、妄想和精神分裂有很多相似的症状和表现，临床诊断上极易混淆。它们之间细微的差别如果不加以仔细寻查和确认，患者极易被误诊而耽误治疗。本案例中的孩子就是一位严重的妄想型超价观念的患者，被诊断为精神分裂症，服用大剂量（12mg芮达）的抗精神病药物。本案做出孩子患有严重超价观念疾病，既不是普通妄想症、也不是医生诊断的精神分裂症的理由，主要有如下几个方面：1.超价观念大体属于强迫症谱系，它很多时候表现为具有高度个体独特性的强迫思维，这种强迫思维形式和内容只出现于该个体，并可诱发其出现相应的焦虑和为减轻焦虑而实施的强迫行为。如果是强迫型的超价观念，则具有强迫妄想的特征。这是超价（妄想）观念有别于精神分裂症的最显著的特征。经常有超价观念的患者会预见、认定某种厄运或灾难降临于他及家人身上，甚至有性命之虞，而带来这种灾难性后果的，大多是神秘的超自然力量。这一点和和精神分裂症的脱离现实世界的情形十分相似。就像本案例的孩子，“母亲带她出门，突然表示自己脚心下有个宇宙不能踩实，否则宇宙就会毁灭，而且走出家门自己会污染外面的人和世界”，“担心死了以后会发生很可怕的事情，活着的时候不要紧，只有死了以后才会知道会不会发生”。孩子正是因为这些离奇、荒诞的想法而被诊断为精神分裂症。但与精神分裂症状有所不同的是，超价观念患者除了患有感知和思维障碍以外，通常还会出现严重的焦虑不安的情绪。他们一般会采取符合现实逻辑的积极的应对措施去规避灾祸，包括不厌其烦的强迫行为。本案例的孩子的做法是把自己隔离起来。不仅如此，为了防止污染家人和外界，“开始反复洗手，吃剩的食物和包装也要冲洗过才能扔掉，自己的生活用品不许家人触碰”；“要求家人出门前认真清洗，对鞋子要求尤其严格”。2.超价观念带有强烈情感，并且情感的波动是与环境和现实协调一致的。这也是超价观念和精神分裂症显著不同的另外一点。情绪因素是超价观念的诱因。情绪在起源和演变上起着强大的动力作用。正因为这种观念带有强烈的感情色彩，因而患者才坚持这种观念不能自拔，并且明显地影响到患者的生活。本案例孩子因担心灾难呈现出紧张、焦虑的情绪特征。哭闹过之后，情绪会缓解很多。情绪不稳定的时候，如果不配合她的要求，孩子就会骂人，甚至动手。一旦按照她的要求做了，她紧张的情绪就得以释放，生活学习就会重新归于平静和正常。3.在思维障碍的内容方面，超价观念和普通的妄想以及精神分裂症有所不同。超价观念往往与亲人、荣誉、疾病、利益等有关，因此与其说是逻辑上的荒诞，不如说是心理学上的障碍。特别是对亲人的牵挂和担心，一般精神分裂症患者发病期间是做不到的。本案例中，孩子自己的生活用品不许家人触碰，以及其它要求家人规避的措施，担心祸及家人，某种意义上讲是对亲人的关心和牵挂。4.超价观念，是明显影响个体各种心理活动和行为的信念，归根到底是对事物的一种看法和认知。“坚信不移”是病人产生超价观念的基础，同样是认知和观念的偏差，在执着和笃信的程度方面，精神分裂症的妄想远不及超价观念。而且，超价观念病人乐于通过表达、讨论和分享，既试图影响和说服别人，也会受他人影响而发生一定程度的调整。本案例中，孩子“坚信自己讲的都是真的，经劝说后同意家人触碰自己的东西，自己不再清洗，只是要求家人出门前认真清洗“。孩子的观念一方面是坚信，另一方面可以做到一定程度的妥协。5.超价妄想观念与精神分裂症的妄想的区别在于其形成有一定的性格基础。超价观念是在具备明显的心理背景、素质性基础，短暂的情绪创伤以及有关的周围环境长期影响下产生，形成和发展的。本案例中，孩子的安全感极其匮乏，她妈妈用“极度不安，高焦虑”来描述她孩子这方面的性格特征。至于洁癖，妈妈有否认，但她又提到“孩子幼儿园时期不爱上厕所，好动，怕脏”。显然，孩子“怕死、怕脏、怕污染”的超价观念的形成是有其性格基础的。6.超价观念带有一定动机，能获得心理上的满足感。精神分裂症的妄想有时也会本能地有，但一定没有超价观念这么强烈和主动。在本案例中，孩子所想所做都是出于自身安全感的需要。而且，这种需要也的确从中获得了一定程度的满足。或许她已经意识到，她的强迫症式的仪式化的做法，只不过是让她自己的各种担心使然而已，她明白她被心魔所控，身不由己。7.不同于精神分裂症的妄想，超价观念表现出一定的逻辑推理的合理性，总体自知力是完整的。本案例中，孩子一直纠结其中的“被污染”和“防污染”，虽说缺乏现实性，不可说服纠正，但仔细推敲，它们其实和现实活动是有一定内在联系和逻辑关系的。她的有关对于死亡的恐惧，与其说是妄想出来的逼真的幻景，不如说是对超自然力量的迷信，出于本能的对于自身宿命的过度担心和困惑。我一再询问妈妈，孩子除了“被污染”相关的思维和活动显出异常以外，其它学习生活方面是否一切如常？我得到的答案基本上是肯定的。8.妄想可突然发生，持续时间可长可短；超价观念总是缓慢发展，往往以一件或几件有强烈情感的事件作为起点或里程碑，此后长期存在，并一直影响患者的日常生活。本案例中，孩子的病症就符合这种长期存在、缓慢发展、一直影响的特点。从治疗的角度，似乎心理治疗比较困难，但有点效果；抗抑郁药有点效果；抗精神病药物也有点效果。因此本案建议减少芮达的用量，从每天12mg减到3-6mg。加服2粒的舍曲林，协同芮达对抗超价观念中的强迫症状。一粒德巴金起增效和稳定情绪的作用。—END—说明：本案经权益人同意入案例库并刊发，未经大象平台授权，请勿引用或转载。往期精彩回顾▼是听觉妄想还是幻听？
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