封面摄影：柳迎春老师
周六，在长江边参加了一场关于神经病理性疼痛的小型会议。在场的神经科同道抛出了一个病例：一位年轻的糖尿病患者，考虑周围神经病，但腰穿脑脊液蛋白1g/L以上，这时的合理诊断是什么？医院治疗，诊断为糖尿病性周围神经病，但估计还考虑到CIDP的可能，因此也给予丙球治疗，但效果不佳。要回答这个问题，还得说说糖尿病和周围神经病的那些事儿。赵重波教授在《幻灯有约--糖尿病周围神经病的诊断思考》中总结的两者的4种逻辑关系。这里还可以再加1种。5种逻辑关系
1因果关系
糖尿病是周围神经病的第一大病因。糖尿病以及糖耐量异常均可导致周围神经。糖尿病周围神经病的类型很多，如远端对称性多发性神经病（DSPN）、糖尿病性单神经病（动眼神经麻痹）、糖尿病性腰骶神经从病、糖尿病性自主神经病等。但最常见的特点是：小纤维-轴索损害-长度依赖性分布的感觉障碍。在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍时才能诊断糖尿病周围神经病变。因此，是一个排除性诊断。2
同源关系
同一种疾病即导致了糖尿病，又引起了周围神经病，如POEMS综合征、线粒体病等。3
并列关系
患者既有糖尿病，又罹患有其他导致周围神经病的疾病或情况。如一位患有干燥综合征的糖尿病患者，他的周围神经病可能是前者导致的。一位患有肿瘤的糖尿病患者，他正在行化疗药物治疗（如奥沙利铂），他的周围神经病可能是化疗药物所导致的。4
易化关系
有研究表明，糖尿病患者罹患CIDP的风险是非糖尿病患者的11倍。即糖尿病可能会增加CIDP的易感性。5
治疗相关
即快速血糖降低导致的周围神经病（Treatment-inducedneuropathyindiabetes，TIND），定义为糖尿病患者控制血糖治疗后8周内，出现的急性神经性疼痛或/和自主神经功能障碍。文献报道，TIND的发生比例高达10.9%，且与HbA1c的变化波幅和变化率有关，而与治疗方案选择（如胰岛素、口服降糖药、饮食控制等）无关。当3个月内HbA1c下降≥2%时，TIND的发生率显著增加。我们回到开始的那个病例，这个患者应该考虑糖尿病性周围神经（DSPN），还是CIDP，抑或二者兼有？1我们需要知道患者的病程，是隐匿起病，还是数月内快速进展（＞8周），前者更支持DSPN，后者更支持CIDP。2需要了解患者的临床症状，是疼痛明显，自主神经功能症状更重，还是肢体无力，深浅感觉减退，腱反射减退明显，前者更支持DSPN，后者更支持CIDP。3需要解读患者的肌电图结果，是波幅降低的轴索损害，还是传导速度减慢的脱髓鞘或传导阻滞明显，前者更支持DSPN，后者更支持CIDP。4对于脑脊液检查，部分糖尿病患者，尤其是病程较长的患者，脑脊液蛋白含量可轻度升高。因此，对于糖尿病患者，单独依靠脑脊液蛋白含量来诊断CIDP是需要谨慎的，但脑脊液蛋白＞1g/L通常见于CIDP。5需要了解患者是否完善了其他辅助检查，排除了其他周围神经病的病因，比如血清免疫固定电泳（排除副蛋白血症如POEMS综合征）、副肿瘤综合抗体筛查（排除副肿瘤性周围神经病）、抗核抗体谱（排除SLE、干燥综合征等结缔组织病性周围神经病）、ANCA（排除ANCA相关血管炎性周围神经病）、输血前全套（排除HIV相关性周围神经病）等。6如果上述检查都已完善，且无阳性发现，那么我们重点需要鉴别的就在糖尿病和CIDP，是何者导致了周围神经病。接下来可以再完善两个辅助检查帮助诊断。当然神经活检就不推荐了，毕竟是有创的非常规检查。①完善磁共振神经成像，若扫描发现臂丛神经根丛或腰丛神经根增粗，更支持CIDP。②近年研究发现，CIDP特异性抗体（即bio-marker）可能是郎飞氏结相关蛋白的抗体，如NF抗体、NF抗体、CNTN1抗体、CASPR1抗体，尽管检出率低。因此，建议有条件的情况下可以进行检测。该患者因脑脊液蛋白1g/L以上，考虑可能为CIDP，并行丙球治疗，但效果不佳。而CNTN1抗体、NF抗体和CASPR1抗体阳性的CIDP患者，抗体类型为IgG4亚型（较少与免疫球蛋白Fc受体结合，且不参与补体激活途径），因而对以封闭抗体Fc-R区域达到清除抗体作用的IVIg治疗反应较差。因此，这例患者似乎更有必要完善相关抗体检测，当然第三方检验机构没开展这些项目，需要通过强大的