DSPN
远端对称性多发神经病（DSPN）是最常见的糖尿病神经病变，约占到所有糖尿病神经病变的75%。临床上，DSPN定义是糖尿病患者有周围神经功能受损的症状和（或）体征，且能排除其他原因所致；病因不明，与多因素有关，近期研究较多的是氧化应激机制。研究显示，DSPN至少发生于20%的病程20年以上的1型糖尿病患者。10%～15%的新确诊的2型糖尿病患者可以有DSPN。
DSPN与血糖、身高（长的神经更容易受损）、吸烟、血压、体重和血脂有关。存在着越来越多的证据，显示DSPN可见于10%～30%的所谓的糖尿病前期患者或代谢综合征患者。DSPN是最重要的糖尿病足溃疡的原因，也是发生夏科关节病的前提。足溃疡和夏科关节病是DSPN的晚期表现，导致截肢风险和沉重的医疗费用，增加死亡率。DSPN患者容易跌倒和骨折。尤其需要注意的是，临床上发生糖尿病足溃疡的患者往往是合并周围感觉严重减退或消失的患者，这些患者因为失去了“痛觉”这个预警信号系统，当足部受损时患者并无感觉，乃至于溃疡发生和发展。
筛查与诊断
关于筛查与诊断的推荐措施关于筛查与诊断的推荐措施：
所有的2型糖尿病患者在确诊时就接受DSPN筛查，1型糖尿病患者则在确诊5年后每年至少接受1次筛查，B。
筛查有周围神经病症状的糖尿病前期患者，B。
评估应该包括仔细的病史采集和测定温度觉或针刺觉（小纤维功能）和赫兹的音叉振动觉（大纤维功能）。所有患者应该有每年10克尼龙单丝的检查以确定有否足溃疡乃至发生截肢的风险，B。
下列情况下，给予患者电生理检查或转诊给神经病学专科医生：临床表现不典型、诊断不明确、怀疑有其他的病因。非典型的特征包括运动神经损害重于感觉神经损害、快速开始的、非对称性的神经病变表现，B。
正如指南所强调的那样，通常临床诊断DN并不需要电生理检查。医院，对于糖尿病合并DN患者，临床病史采集和基本的物理检查非常不够，但肌电图检查则较为普遍，这是非常不合适的，既增加了患者痛苦和医疗成本，且无助于改善医疗效果。神经痛可以是高达25%的DN患者的首次就诊原因。
典型的疼痛是烧灼痛、针刺痛或枪击样（电休克）痛，伴有感觉异常，可表现为以不同的方式组合，夜间加重为其特点。神经痛可以伴有过度的反应即痛觉过敏，可以由接触皮肤而疼痛加剧，如：穿袜子、穿鞋子和盖被子而异常剧痛。神经痛可干扰日常生活，造成残疾、精神障碍和降低生活质量。所造成的直接和间接经济负担也是严重的。
大神经纤维受损可以引起麻木、非疼痛的麻刺感和失去保护的感觉。失去保护性感觉意味着DSPN的存在，是糖尿病足溃疡的危险因素。临床上可以通过相应检查来评估小神经纤维和大神经纤维功能。反映小神经纤维功能的检查是针刺觉和温度觉；反映大神经纤维的功能检查是振动觉、本体感觉、10克尼龙单丝检查和踝反射。
至少联合应用两种检查可以增加检测的敏感性和特异性。需要注意的是，必须排除其他原因引起的神经病变，如检测血清中维生素B12、四氢叶酸、甲状腺功能、全血细胞计数和蛋白免疫电泳。声明中列入鉴别诊断的疾病很多，包括：代谢性疾病（如甲状腺疾病、肾脏病变）；全身性病变（如全身性血管病、非全身的血管病变、副蛋白血症、淀粉样变性）；感染性疾病（如艾滋病、B型肝炎、莱姆病）；炎症疾病（如慢性炎症性脱髓鞘病变、多发性神经根病）；营养性疾病（如维生素B12缺乏症、胃手术后）；与工业类制剂、药物和金属等相关的疾病。
其中与吸收不良有关的B12缺乏最常见。应特别强调的是，全球范围内，二甲双胍都是2型糖尿病患者的一线降糖药物，但至少一部分长期服用二甲双胍的患者可以发生维生素B12的缺乏。因此，对于长期服用较大剂量二甲双胍的2型糖尿病患者，有必要监测B12水平。
足并发症
足并发症临床处理的推荐：
严格地控制1型糖尿病患者的血糖，尽可能使之正常，能够有效地降低DSPN的发生率和预防DSPN，A。
在2型糖尿病患者中，由于该病具有多个危险因素且往往合并多种疾病和病程不确切，强化控制血糖只能轻度有效地预防DSPN，降糖应该实施以患者为中心的个体化目标，B。
对于伴有DSPN的糖尿病前期患者或代谢综合征患者、2型糖尿病患者，生活方式干预被推荐，B。
糖尿病患者接受简单但广泛的足部检查很有必要，以识别糖尿病足的危险因素。
对于有足病危险因素的患者进行预防性的足保护教育和定期的由足病专科人员进行处理。简易足部检查（如尼龙丝触觉、音叉振动觉、足背动脉搏动、皮肤温度、有否足畸形等）并不需要特殊的设备，可以据此提供简单的有关足自我的预防性护理建议。
病因治疗
声明特别指出，尽管已有一些旨在阐明糖尿病神经病病因的研究，但仍缺乏有效治疗DSPN或逆转已经发生的DSPN的药物选择。已经开展了一些针对病因治疗的药物疗法，但是来自随机化的临床研究数据非常有限。在DSPN药物治疗方面的研究需要进一步开展，需要更好地了解有潜力的治疗药物的作用机制。在防治DN中，我们特别需要强调的是基础治疗，即良好地控制高血糖、高血压，调整血脂和戒烟等。但是，在实际工作中，我们经常见到，对于合并长期、严重的高血糖并有神经病变的患者，一些临床医生特别给予患者多种神经病的治疗药物，却没有及时有效地控制患者高血糖，这种所谓的神经病的治疗往往是无效的。
痛性糖尿病神经病
有关痛性糖尿病神经病的治疗建议：
1.普瑞巴林或度洛西汀作为治疗痛性神经病的首选药物，A。
2.基于社会经济、并发疾病和药物可能的相互作用方面的考虑，加巴喷丁也作为起始治疗药物，B。
3.虽然尚未得到美国食品与药物管理局（FDA）的批准，三环类抗抑郁剂也能有效地治疗糖尿病痛性神经病，但需要注意该药引发严重副作用的较高风险，B。
4.鉴于高度成瘾的危险以及其他并发症，鸦片类制剂，包括他喷他多，不被推荐作为一线或二线类治疗与DSPN有关的疼痛，E。
该声明强调了DN以预防为主，如：足并发症的治疗，强调预防为主和减压措施以预防糖尿病神经性溃疡；在DSPN患者中评估步态和平衡以了解跌倒的危险。在精神心理因素方面，推荐：考虑采用度洛西汀、普瑞巴林和加巴喷丁治疗以改善糖尿病痛性神经病患者的生活质量，C。评估DSPN对于生活质量的影响，提高治疗的依从性和对于神经痛治疗的反应，E。就笔者个人的经验，严重的痛性神经病患者，除了控制好高血糖等基础治疗外，对于合并焦虑，尤其是严重焦虑乃至影响夜间睡眠者，口服氯米帕明片有时会有很好的效果。需要注意的是该药的副作用，如体位性低血压。
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