和大家分享一个好消息，在小编的软磨硬泡下，终于拿下《全科医生鉴别诊断》部分内容发布权，因此设置本专栏“全科医生加油站”，详细介绍临床常见且复杂的10种症状的病史采集和鉴别方法。在介绍每种症状时，均以案例开始，再从该症状的病因、问诊框架、预警症状、重点问诊、诊断流程及注意事项等方面详细阐述。无论你是一名全科医生还是专科医生，本专栏内容都是你医学实践的绝佳工具。
本期为专栏第四期，为大家讲解美国全科医生是如何诊断“失眠”的。
案例介绍一位5岁的女性患者因经常失眠来就诊，并要求你开具她在电视广告中看到的镇静催眠药。思考：
1.对这位失眠患者，诊断时主要的考虑因素有哪些？
.你还需要获取哪些信息来了解患者的睡眠问题？
.你需要询问哪些问题来判断失眠症状是否与严重疾病相关？
一、概述失眠是一种很常见的症状。0%～50%的成人都经历过失眠，且0%的成人有持续性失眠问题。失眠患病率随着年龄的增长而升高，女性更为常见。尽管失眠的定义有很多种，但大多数失眠问题是入睡困难、醒来次数多、醒来后长时间无法入睡及入睡困难。失眠往往会引发精神疾病。失眠患者发生工伤事故的风险大大增加（～倍）、道路事故风险也增加（～倍），且老年失眠患者跌倒和髋部骨折的风险也增加。
失眠往往由其他疾病或精神疾病、原发性睡眠障碍和药物滥用等引起，这种失眠称为共病性失眠。无其他伴随疾病的失眠被称为特发性或原发性失眠。病史是最重要的诊断工具，有助于发现共病性失眠的可能原因。只有极少数体检发现有助于诊断。必要的特异性检查（如多导睡眠图或活动记录仪）也很少。因为治疗或消除病因是治疗失眠的基石，因此，了解病史对成功治疗至关重要。关键术语见表1。
表1关键术语
关键术语
内容适应性睡眠障碍
与急性生活事件相关的失眠（如疾病或外科手术、丧亲之痛、离婚和压力等）
睡眠相位前移症候群
昼夜节律失调，患者早晨醒来，但是夜间入睡无困难，能保证正常的睡眠质量和睡眠时间
共病性失眠疾病和精神疾病、药物滥用或其他原发性睡眠障碍导致
睡眠相位前移症候群
昼夜节律失调，患者入睡困难，一旦入睡，具有正常的睡眠质量和睡眠时间
失眠具有以下一个或多个特征的睡眠质量差或睡眠不足：入睡困难、睡眠维持困难、清晨醒来太早或睡眠后无法得到充分休息
周期性肢体运动障碍（periodiclimbmovementdisorder,PLMD）是一种以周期性重复性的肢体抽动为特征的睡眠障碍。这种抽动会使醒来频次增加而引起失眠。可以使用多导睡眠图进行诊断
原发性失眠
非躯体疾病、精神疾病或其他病变引起的失眠
不宁腿综合征（restlesslegssyn-drome,RLS）
一种清醒时的现象，通过腿部活动来缓解腿部强烈的无法忍受的不适，往往与感觉异常或感觉迟钝有关，这种不适会引起入睡困难。应通过病史进行诊断
短睡者
这类人总睡眠时间短，对日常工作生活没有影响
睡眠卫生
导致和改善失眠的睡眠习惯包括：通常起床时间，通常睡觉时间，起床时间和睡觉时间的规律性，睡觉前活动（包括吃饭、饮水、运动、性活动和工作等），睡觉时活动（如在卧室内使用电脑、看电视或听收音机等），以及白天其他活动（如白天小睡）。
二、病因失眠的常见易感因素和患病率，见表。许多失眠是多因素引起的。50%以上的失眠患者有复发性、持续性或多种健康问题，这些问题对失眠起到了促进作用。精神疾病是最常见的原因。0%～0%的失眠由精神疾病引起，其中抑郁症和焦虑症最常见。80%的抑郁症患者有失眠症状。%～11%的失眠由疾病或精神疾病导致。原发性睡眠障碍中，最常引起失眠的是RLS、PLMD和睡眠相关呼吸障碍。0%～0%失眠病例由这些疾病导致。伴侣提供的睡眠呼吸暂停综合征和PLMD方面的证据通常是非常有帮助的，这些证据包括鼾声如雷、呼吸暂停或肢体运动。药物不良反应也是导致失眠的常见原因。最常见的药物包括抗惊厥药、抗抑郁药、抗高血压药、抗肿瘤药、支气管扩张药、抗胆碱能药物、糖皮质激素、减充血药、激素、左旋多巴、兴奋剂和尼古丁等。
了解失眠的持续时间有助于缩小诊断范围。短暂失眠持续时间不会超过1周；短期失眠持续时间为1～周，长期失眠超过周。导致长期失眠的原因可分为5类：精神疾病、躯体疾病、药物和物质影响、生活方式问题及原发性睡眠障碍（表）。
一些长期失眠患者没有睡眠障碍方面的客观证据，这种失眠为认知性睡眠困扰。需要根据特殊检查结果来诊断（多导睡眠或活动记录仪）。
表鉴别诊断鉴别诊断
比例
精神疾病
?抑郁症
0%～0%
焦虑症（如创伤后应激障碍、广泛性焦虑症或惊恐障碍）
躁郁症
其他精神疾病
躯体疾病
慢性疾病、消化性溃疡（pepticulcer，PU）、困绝经期、慢性疲劳综合征、尿失禁、过敏性鼻炎、甲状腺病、脑卒中、痴呆、神经退行性疾病和运动障碍、癫痫。
%～11%
充血性心力衰竭（congestivehearfailure，CHF）
缺血性心脏病、胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)、终末期肾疾病、脑瘤、脑部创伤后失眠、致死性家族性失眠症、头痛综合征。
慢性阻塞性肺疾病／哮喘、纤维肌痛、风湿性关节炎或其他肌肉骨骼系统疾病、良性前列腺肥大、糖尿病或尿崩症。
药物非处方药物和处方药物的不良反应
%～7%*品、酒精滥用、咖啡因、尼古丁中枢神经系统镇静药停用生活方式轮班工作、时差、压力性生活事件10%不良睡眠卫生或环境因素（如噪声或温度）原发性睡眠障碍持发性失眠1%～16%
精神生理性失眠
5%～9%睡眠呼吸暂停综合征认知性睡眠困扰?15%RLS或PLMD、昼夜节律紊乱（睡眠时相提前综合征或睡眠时相延迟综合征）、失眠。
三、开始问诊1.问诊前，查阅患者病历。寻找失眠的潜在原因（如此前存在的疾病或精神疾病），并在问诊中了解更多信息。
.如果可能的话，在患者就诊前，让患者坚持记录每周的睡眠情况。这能提供一些非常重要的信息，包括睡觉时间、起床时间、白天小睡时间、入睡花费时间、夜间醒来次数和醒来后再次入睡时间。总睡眠时间和睡眠质量客观评估。
.如果可能的话，还应对患者的伴侣进行问诊，以起到补充病史的作用。
四、问诊框架1.详细询问睡眠问题的性质和变化情况，确定主要的失眠问题——入睡困难、容易觉醒、睡眠质量差，以及通过睡眠无法使机体得到充分休息。确定失眠的自然史，包括起病、促进因素、持续时间和发作频率。评估患者的睡眠卫生情况。
通过评价失眠对社会、工作和生活的影响，判断失眠的严重程度。通过问卷来评价，问卷包括Epworth睡眠量表、失眠严重程度指数量表，这些都能在网上轻易地查找到。
.进一步询问病史，涵盖相关疾病、精神疾病和睡眠障碍等。查看既往病史和精神疾病史、用药史及物质使用史。
对你的问题中未涵盖的症状进行询问或调查。
.如果可能的话，需要从患者的伴侣口述中了解其他病史信息。他们能提供患者睡眠质量和时间方面、白天活动影响及夜间事件方面的信息（如打鼾、呼吸暂停和肢体抽动等）。
.让患者完成一份睡眠日志（如果还没有做的话），这有助于作出正确的诊断，同时有助于评估治疗效果。
五、找出预警症状
与失眠相关的预警症状与疾病的严重程度有关（表）。
表预警症状
预警症状
严重疾病可能的后果重度打鼾、呼吸暂停和白天嗜睡
阻塞型睡眠呼吸暂停或中枢型睡眠呼吸暂停
未纠正的缺氧状态会引起右心衰竭和肺动脉高压有自杀或杀人的想法
严重的精神疾病（抑郁症、躁郁症或精神病）
自杀或杀人夜间呼吸困难
失代偿性肺部疾病（哮喘和慢性阻塞性肺疾病）失代偿性充血性心力衰竭不稳定型冠心病原因不明的呼吸暂停综合征
呼吸系统疾病和心脏疾病加重可能的慢性缺氧状态六、重点问诊开放式问诊后，往往有必要进行针对性检查，寻找失眠可能的原因（表）。表重点问诊问题
考虑你的主要问题是？
1.入睡困难
.早醒
.醒来次数多
.睡眠后机体未得到充分休息
1.入睡困难：焦虑症、糟糕的睡眠习惯、睡眠相位延迟综合征RLS、睡眠呼吸暂停极少会引起入睡问题
.早醒：抑郁症患者经常发生、睡眠时相提前综合征
.醒来次数多：睡眠呼吸暂停、夜间心绞痛或呼吸系统疾病PLMD、药物不良反应环境因素
.睡眠后机体未得到充分休息：睡眠呼吸暂停纤维肌痛
睡眠问题是从什么时候开始的？
?
童年时开始失眠提示这种失眠为原发性失眠短暂或短期失眠经常是突发性生活事件引起
你认为什么引起了失眠？有生活中的事情影响到你的睡眠吗？（出生、死亡、换工作、搬家、工作压力、新的伴侣或经济压力）
失眠的最初原因（可能并不是目前的原因）
周中有几天失眠？确定严重程度需要多久才能入睡？当不能入睡的时候你都做些什么？你会在夜间醒来吗？如果是，你会醒多少次，大约在什么时间醒？
确定严重程度
为什么醒？保持清醒状态会有多久？特殊症状可能提示疾病或用药情况
现在什么是你失眠的原因？每天晚上能睡多少小时？
可发现环境因素、压力因素、疾病或精神方面的问题
睡眠状态曾经很好吗？
如果长期的或儿童或青少年时期开始，则考虑其为原发性失眠
晚上准备睡觉的时候会担心睡不着吗？
担心失眠症状提示可能是精神生理方面的失眠
平时几点起床？周末呢？
不规律的睡觉时间和觉醒时间能导致失眠（糟糕的睡眠习惯）
描述一下你上床前的活动？你在晚上9：00之后吃东西吗？在很晚的时候进行体育锻炼吗？进行性活动吗？在床上看书或看电视吗？工作吗？
所有这些活动均能引起失眠白天会小睡一会吗？
小睡可能引起夜间失眠
伴侣会对你的睡眠产生不良影响吗？
伴侣睡眠障碍（失眠、PLMD、睡眠呼吸暂停和打鼾）能引起失眠
卧室中有电视或者电脑吗？
睡觉以外的活动能引起失眠
卧室安静并且黑暗吗？?
可能的环境因素（噪声和光）
离开家之后睡眠会好些吗？
如果是，考虑适应性方面的疾病（精神生理方面失眠）
你夜间的睡眠情况对你的白天活动产生了什么样的影响？感觉到疲劳或嗜睡吗？非特异的；但是，白天睡眠过多或不适当的时间入睡暗示睡眠呼吸暂停综合征或发作性嗜睡病
有易怒的情况吗？
易怒可能是缺乏充足睡眠引起你白天小睡吗？日间小睡可能会引起失眠，也可能是失眠导致针对失眠，你正在接受或你已经接受治疗了吗？在制订治疗方案中有用你尝试了其他治疗方法吗？可能的非药物治疗你正在服用什么药物？正在服用中草药或非处方药吗？?许多中草药制剂和感冒或过敏性药物中包括兴奋药。许多处方类药物引起失眠你饮用含咖啡因的饮料或吃巧克力吗？咖啡因是一种常见的经常被患者忽略的兴奋剂你吸烟吗？尼古丁是一种常见的兴奋剂你饮酒或使用药物吗？用量是多少酒精和*品的滥用或停用你感觉到沮丧吗？有内疚或绝望的感觉吗？食欲怎么样？发现以前喜欢的事情你不再喜欢了吗？体重有增加或下降吗？抑郁症、躁郁症感觉到焦虑吗？有惊恐障碍吗？?焦虑症在夜间，由于以下原因醒来：1.气短；.胸部疼痛、胸闷或上腹疼痛；.咳嗽1.气短：未控制的哮喘、COPD、冠状动脉疾病、CHF、睡眠呼吸暂停综合征；.胸部疼痛、胸闷或上腹疼痛：冠状动脉疾病、GERD、PU；.咳嗽：CHF、未控制的哮喘COPD、其他肺部疾病。你打鼾严重吗？阻塞性睡眠呼吸暂停
有人告诉过你，当你睡觉的时候，出现了停止呼吸、窒息或有肢体抽动吗？梗死性或中枢性睡眠呼吸暂停综合征或PLMD你的腿部有时会抽搐或不能保持静止吗？当尽力入睡时，感觉腿部疼痛吗？
PLMD或RLS
睡觉梦游或说梦话吗？
异睡症
想要在非睡眠时间睡觉吗？
昼夜节律障碍
夜间频繁起来排尿吗？
利尿剂导致多尿、前列腺疾病、糖尿病引起频繁觉醒
夜间有头痛症状吗？
头痛（由于各种原因）需要进行进一步检查
夜间会有让你醒来的疼痛吗？
任何疼痛均能引起失眠七、诊断流程失眠的诊断流程如图1所示。
八、注意事项1.失眠症状往往由多种因素引起，因此，需要根据诊断流程图中的步骤进行诊断。.失眠在初级诊疗机构未得到重视，不到1/的初级诊疗医生会采集失眠病史，且60%的严重失眠没有诊断出来。.失眠需治疗潜在原因，通常采取多种治疗方式。针对潜在的精神问题、躯体疾病或睡眠障碍方面的治疗是主要治疗方式，但是改善睡眠卫生的行为疗法也是重要的治疗方式。因此，需要根据完整病史作出诊断，采取针对性的干预措施。图1诊断流程：失眠
注：CAD，冠状动脉疾病；CHF，充血性心力衰竭；COPD，慢性阻塞性肺疾病；GERD，胃食管反流；PLMD，周期性肢体抽动障碍；PU，消化性溃疡；RLS，不宁腿综合征。九、预后研究表明，失眠通常极具持久性，尤其在患有共患病和精神病疾的患者。最近的研究表明，6%～7%的失眠患者会在年后继续出现失眠症状。
致谢
本文内容摘选自《全科医生鉴别诊断》
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临床干货来源：《全科医生鉴别诊断》出版社：科学技术文献出版社、后浪出版公司责编：郑华菊点击“阅读原文”，购买书籍预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇