糖尿病周围神经病（diabeticperipheralneuropathy，DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一。目前，国际上统一将DPN定义为"在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和/或体征"。
DPN是糖尿病神经病中最常见的类型之一，也是导致足部溃疡和截肢的常见原因。有50%的DPN患者是无症状的，早期诊断及治疗DPN可延缓其进展，使糖尿病患者足部溃疡发生率降低60%，截肢发生率降低85%。一些糖代谢异常的小纤维神经病变或亚临床神经病，早期得到恰当治疗可以逆转或明显改善。糖尿病心脏自主神经病使患者不能感知心肌缺血，从而缺失保护性反应（如休息、服药等），易发展为无痛性心肌梗死，甚至猝死。因此，早期识别和治疗DPN对于改善患者预后具有重要意义，临床医生要特别重视DPN的筛查。
由ZohaibIqbal,ShazliAzmi等对糖尿病周围神经病的流行病学、诊断及治疗以及DPN病因学进行了综述，撰写了《DiabeticPeripheralNeuropathy：Epidemiology，Diagnosis,andPharmacotherapy》，于年6月发表在ClinicalTherapeautics。今天我们继续介绍糖尿病周围神经病的诊断手段方面的内容。
DPN的诊断定义：多伦多糖尿病神经病变专家组将DPN分为：
1、确定的DPN：神经传导异常，有神经病变的症状或体征；
2、很可能的DPN：2个或更多以下体征或症状：神经病变症状、远端感觉减退或踝关节反射减弱/缺失；
或3、可能的DPN：以下任何一种症状：感觉减退，阳性的神经病理性感觉症状（如“睡眠麻木”、针刺痛/刀刺痛、灼痛或剧痛），主要发生在脚趾、脚或腿部；或体征，包括远端感觉对称性降低或踝反射减弱/缺失。
而ADA的声明不建议使用神经生理学来诊断典型的DPN，这种测试方式应该保留给有非典型特征或诊断不清楚的患者。
诊断DPN的主要组成部分：
1、神经病变症状：
问卷法是一种主观评估和量化神经病变症状和疼痛严重程度的方法。McGill疼痛问卷被广泛用于评估神经病理性疼痛。专门为神经病理性疼痛量化而开发的其他问卷包括简明疼痛量表、神经病理性疼痛问卷、神经病理性疼痛症状量表、和DoleurNeuropolique4。神经病理性症状量表已经过验证，可以检测和分级神经病变的严重程度。简要疼痛量表，神经病理性疼痛问卷、神经病理性疼痛症状量表、神经源性疼痛症状自评量表均已经过验证。
2、定量感觉测试（QST）：包括冷感觉（A-δ纤维）和热感觉（c纤维）的热阈值评估，评估小纤维功能障碍，因此可以检测早期神经病变，但主观性很强。然而，QST是检测SFN的一种敏感方法，尤其是在神经传导研究结果正常的患者中，并且可用于无法对小神经纤维（皮肤活检或CCM）进行明确定量结构评估的情况下。此外，振动感知阈值（使用生物粘度计评估）与DPN的严重程度相关，并且＞25V的振动感知阈值是足部溃疡的有力预测因子。
3、神经传导研究神经传导研究（NCSs）：通常用于评估DPN的严重程度，并且被认为是针对DPN的敏感性和特异性检测。有趣的是，Dyck等人将NCS与个别医生对DPN的临床诊断进行了比较，发现临床医生的诊断过于多变，且常常不准确，存在对DPN的高估。Vinik等人对例1型和2型糖尿病及轻度DPN患者进行了研究，结果表明腓肠神经传导率与DPN的严重程度有很好的相关性。然而，NCSs只评估大的有髓神经纤维，不能检测到糖尿病前期和短期糖尿病中常见的早期小纤维神经病变（SFN）。ADA的立场声明不提倡常规使用NCS，它应该用于诊断不明确的非典型特征的患者。
4、皮肤活检：
皮肤活检可以直接显示细小的有髓和无髓神经纤维，这些纤维是DPN中最早受到影响的。皮肤活检可用于诊断SFN。欧洲神经学会联合会的指南建议在小腿远端或大腿近端进行穿孔皮肤活检，以诊断SFN。目前美国临床实践中提倡对表皮内神经纤维和表皮内神经纤维密度（IENFD）进行评估，并被推荐为临床试验的终点。
Pittenger等显示SFN患者的IENFD减少，敏感性在74%到87.5%之间，IENFD与QST呈负相关。IENFD与糖尿病持续时间、神经功能缺损评分和感觉评估结果呈负相关。
5、DPN的新的替代成像标志物——角膜共焦显微镜（cornealconfocalmicroscopy，CCM）：
在过去的20年中，角膜神经形态学作为周围神经病变替代标志物的意义已经确立。CCM被认为是DPN评估的替代终点，因为它可以直接显示周围神经，是一种快速、无创、客观的技术，对早期神经纤维损伤的诊断和修复具有高度的敏感性和特异性。多项研究表明，CCM与IENFD损失高度相关，与皮肤活检的诊断能力相当。许多参数用于量化角膜基底下神经丛，包括角膜神经纤维长度，角膜神经分支密度、角膜神经纤维密度。CCM已被广泛用于识别周围神经病变中的小神经纤维损伤，包括DPN，HIV神经病变，化疗诱导的周围神经病变，CIDP，Fabry病，特发性SFN。CCM可以检测IGT患者的亚临床小神经纤维损伤，并被证明可以预测DPN的发展以及足部溃疡和Charcot足的终点。CCM是一种理想的监测DPN进展的技术，因为它是无创的，因此可以反复进行。
6、光学相干断层摄影术:
光学相干断层摄影术是一种无创、可重复的眼科成像技术，最近被引入作为评估神经系统状况下视网膜神经纤维缺失的替代终点。据报道，与神经病变严重程度相关的DPN患者的视网膜神经纤维层（RNFL）变薄，尤其是在足部溃疡风险较高的患者中。先前的研究表明，糖尿病患者的RNFL丢失可能独立于糖尿病视网膜病变，并代表一种不同类型的神经病变。测量RNFL厚度也被认为是评估和监测DPN患者轴突丢失的潜在有用手段，与无DPN的患者相比，DPN患者在4年的治疗过程中RNFL变薄的发生率更高。然而，在推荐常规使用这种方法之前，需要使用光学相干断层扫描作为替代标记物进行更大规模的纵向预后和介入性研究。光学相干断层摄影术作为一种可能的诊断方法仍处于初级阶段，需要与已建立的生物标志物（如电生理学和皮肤活检）一起进行纵向研究。CCM有丰富的研究，尤其是DPN。然而，CCM作为一种诊断方法的可用性受到限制，因为缺乏在周围神经病变中作为替代标记物的专业知识。（待续）
文献来源：
ZohaibIqbal1,ShazliAzmi，ClinTherJun;40(6):-.