AngleHealthLawReview
年12月號
精神疾病住院
醫療保險難申請乎
卓俊雄 臺灣東海大學法律學系專任教授
案例討論
甲於年1月7日以自身為要保人暨被保險人向A人壽保險公司投保人壽保險並附加「住院健康保險附約」(下稱系爭附約)，系爭附約條款第2條約定：「『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」甲於年3月12日至同年6月25日因「F34.9非特定的持續性情緒障礙症、F44.9非特定的解離症及轉化症、F41.9非特定的焦慮症。」赴臺灣衛生主管機關醫院身心醫學科日間病房接受治療，每日住院時間約4小時。甲於出院後持診斷證明書向A主張其係因主治醫師要求以日間留院方式治療，請求住院醫療保險金給付。A則以甲之日間病房治療非屬附約條款所約定之住院，因不屬附約承保範圍，且申請人日間留院期間未有明確嚴重憂鬱症狀，且依據護理紀錄，申請人病況穩定，應可採門診或服用藥物方式控制，並無住院治療之必要為由，拒絕給付。試問，A之主張有無理由。
爭 點
一、 被保險人於醫療院所接受日間住（留）院治療，每日治療時間僅約4小時者，是否符合保險契約所稱住院要件？倘若日間住（留）院符合保險契約所稱住院要件者，保險人得否以被保險人住院時間未達全日住院，主張依比例給付住院保險金？
二、 另住院之必要性應以被保險人主治醫師之判斷抑或保險公司之判斷為宜？
案例分析
一、爭議緣由
由於精神疾病之治療非短期內可痊癒，故為讓精神疾病患者在漫長治療過程中能保持其社會職業功能，並能於治癒後順利返回工作融入社會，精神衛生法第35條即規定，罹患精神疾病之人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，除採取門診外，尚有急診、全日住院、日間留院、社區精神復健、居家治療以及其他照護方式。另查，臺灣現行住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）條款第2條中，有關住院之約定可分為給付日間留院適用以及不給付日間留院適用。其中前者條款中所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，包含精神衛生法第35條所稱之日間留院；至於後者，所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院。
惟本件甲所投保系爭附約有關住院之約定，其僅約定被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。換言之，甲所投保之系爭附約條文中並無明定究竟有無包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院，或精神衛生法第35條所稱之日間留院。故甲本次日間住（留）院治療所生之醫療費用得否請領醫療保險金即有爭議。
二、日間住（留）院是否屬於承保範圍
如前述，所謂日間住（留）院係依據現行精神衛生法以及全民健康保險法第51條所規定之治療方式。其中日間住（留）院制度係指患者僅於白天在醫院接受治療，夜間及假日則返家，與一般所稱之全日住院有別。日間住（留）院期間所接受之醫療處置，為生理心理社會復健治療，治療項目包括藥物治療外，尚有團體復健治療與工作訓練等治療方式。因此，有關日間住（留）院是否屬於商業醫療保險中所稱住院，保險契約如未能明定時，即容易產生爭議。
(一)司法實務見解
司法實務有採否定見解，認為日間留院僅至醫院接受診斷、復健等，並未入住醫院，且週六、週日等均無須到院參與治療，應與一般社會大眾客觀認知之住院不符。且依精神衛生法第35條第1項規定採取「全日住院」與「日間留院」不同之用語，顯然係認「日間留院」與「住院」應屬不同，否則，應無區分之必要。
惟多數實務則持肯定見解，認為保險契約條款有關「住院」之定義，多僅指被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即屬「住院」，並不以二十四小時居住於醫院等為限；且未約定「住院」僅指「全日住院」等，依精神衛生法第35條規定全日住院或日間留院均屬治療範疇，亦為被保險人於訂約時，對日間留院符合保險契約所稱住院之合理期待，故日間住院應屬住院之一環。
(二)學說見解
就日間住院是否符合住院要件，有學者認為保險契約條款均已明確約定住院定義，並未區分全日住院或日間住院等；縱認前開解釋有違保險人擬約真意，惟基於前開規定，且保險契約多屬定型化契約，對於文義不明所致生風險，自應由保險人承擔之。
(三)本文見解
首先須先說明者是，如前述，年1月主管機關修正住院醫療費用保險單示範條款，其中第2條已明確規範保險公司得選擇是否將全民健康保險法及精神衛生法所稱日間住（留）院納入承保範圍，是以，本件爭議主要限於年1月前契約文義不明之保單條款。
至於，系爭附約條款中有關住院要件，如未區分全日住院或日間住院等，基此，倘若被保險人經醫師指示入住醫院，並辦理住院手續，且確實於醫院接受治療等，縱使非全日住院，亦符合前開住院要件，並未逸脫文義之範圍。縱認有所疑義，惟保單條款多屬定型化契約條款，要保人渠等多無置喙餘地，實不應轉由被保險人等承擔該風險，且依保險法第54條第2項疑義利益歸諸被保險人解釋原則，亦應由保險人承擔該不利益之風險。
惟有疑義者是，被保險人日間住院雖符合住院之要件，惟當日其僅於醫院接受治療僅4小時，如仍給付全額住院保險金，恐與保險人風險評估有異致違反雙方對價關係，並侵害危險共同團體等，實不無疑慮。對此，財團法人金融消費評議中心過往曾以金融消費者保護法第20條所揭櫫之公平合理原則，以日間住院期間較短為由，認定保險人須給付被保險人半數住院保險金。前開方式兼顧雙方利益，尚值肯定。
三、住院必要性之判斷
對於保險理賠實務上，有關住院必要性之認定，往往係消費者與保險人雙方爭議之核心，其主要爭議之處在於究竟應以被保險人之實際治療醫生判斷，抑或由保險公司於事後依據醫療常規判斷為宜。
(一)學者見解
有學者認為如果採被保險人之實際治療醫生判斷時，則因被保險人之實際治療醫生常為顧及醫病關係以及為增加服務之量數等因素考量下，致易提供過度之醫療服務，並對於住院必要性認定上，可能產生球員兼裁判之疑慮。
惟另有學者認為住院必要性與否，原則上應以實際診斷治療被保險人之醫師為判斷基準，即若被保險人經實際診治醫師為住院之醫療處置者，形式上即符合保單條款「經醫師診斷，必須入住醫院診療」之要件，除非保險人得證明被保險人該次住院或其日數，明顯與醫療常規不符者，方能推翻實際診治醫師之判斷。
(二)司法實務見解
法院採認為住院必要性與否，應以被保險人之實際診治醫師判斷，主要有謂：「病患應施行如何之治療程序，係由醫師以病患之最大福祉為優先考量，並依其個人經驗針對個案各別狀況為判斷處置」另有認為：「系爭附約所謂之『住院』，並無尚須經其他醫師或機構檢驗當時醫師所為之住院判斷是否正確之要件。而有無住院必要性，不能僅以所採治療方式是否可以門診方式取代一事，作為唯一審酌基準，應以被保險人入住醫院診治之醫師，依其專業知識就被保險人當時之病情而為判斷，始符系爭約款之約定意旨。」
另有法院採一般醫療水準判斷說，主要理由有「基於保險係一危險共同團體之概念出發，對於保險契約所生之爭議，應以危險共同團體之利益觀點思考，不能僅從保險契約雙方當事人之角度著手，而為避免保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害危險共同團體成員之利益，而與保險制度之目的相違，基此，針對住院必要性之認定上，應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。」
尚有部分法院採取折衷說，其主要理由認為「實際診治醫師之判斷，固應尊重，惟若實際診治醫師判斷明顯與一般醫學常規不符者，容許保險人得舉證推翻前開診治醫師之判斷，而認被保險人之住院欠缺住院必要性。」
(三)本文見解
如前所述，於實際診治醫師判斷標準說或一般醫療水準判斷說下，均有疑慮。對此，本文認為實際診治醫師係與被保險人實際接觸之醫療人員，對於被保險人當時身體狀況等最為清楚，而該實際診治醫師依其專業知識判斷，所為住院與否之認定，自應加以尊重。惟基於維護危險共同團體利益而言，若僅由實際診治醫師判斷者，而毫無限制者，恐易產生浮濫住院之情事，是以，如有道德危險疑慮之情況下，應允許保險人提出抗辯之機會，證明被保險人該次住院顯然與一般醫療常規不符，進而推翻被保險人實際診治醫師之判斷，故似應以折衷說較為可採。
結 論
首先，就有關日間留院是否符合系爭附約住院之定義，本文認為因日間留院本屬精神衛生法所定治療方式之一，故如保險契約中無明文排除日間住（留）院屬除外責任外，如因契約條文有疑慮，應採有利被保險人之解釋原則，保險公司應付給付責任。至於，甲之住院必要性亦應採其實際治療醫師判斷為宜。本件保險公司雖提出甲日間留院期間未有明確嚴重憂鬱症狀，且依據護理紀錄，病況穩定，認為應可採門診或服用藥物方式控制，並無住院治療之必要。然，精神病患日間留院之治療項目除藥物治療外，尚有職能治療、個別心理治療、團體心理治療、生理回饋治療、行為治療等項目。保險公司僅憑被保險人日間留院期間精神狀況以及用藥情形即認定無必要性，其理由似有不足。惟被保險人於醫院接受治療約4小時，如仍給付全額住院保險金，恐與保險人風險評估有別致違反保險契約之對價關係，並侵害危險共同團體等。有鑑於此，本件日間留院住院保險金應可斟酌全日住院比例給付之。
更多深入評析
請見：月旦醫事法報告第５０期
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