僵局与诠释第一章精神分析导向精 - 精神分裂症

TUhjnbcbe - 2021/2/4 8:00:00

朝花夕拾好句赏析精选50句 http://www.dingxiexy.com/zhxsjg/6621.html

N多N多年前，我有过在精神病院的一天参观体验。

那时我高中的好同桌小宁卫校毕业被分配到鞍钢的小岭子精神病院工作。参加工作之初，她很多医院及病人，并且很多次诚挚地邀请我去那里看看。据她说我会不虚此行。于是，某个天朗气清的夏天之中的一天，我跟着她上了一天的班。早上坐通往郊区的长途车，来到了当时还是农民村庄的小岭子。

我是在一个人口密集，工业污染一贯严重的重工业城市中生长生活的，习惯了水泥森林灰色灰尘。所以医院附近时，我看到了一片野地，一个水泡子，和几条*牛，还是很有几分新鲜感的。

我们市有一句口头禅，看谁要是不正常，大家就说“别见怪，他刚从小岭子放出来”。“小岭子的”可不是一个令人愉快的词儿。

去之前我是很有顾虑的，觉得精神病院阴森恐怖。记得她面临分配的那个夏天，有一次我和她去另一个同学家里，那同学不在，在等待的过程中，同学妈妈陪我们闲聊中问到小宁的工作分配。小宁说她没有别的选择，鞍钢只有精神病院一个地方有名额了。那时医院，都是医院，医院医院。当然要想医院不容易，要有关系认识人。小宁父母都是工人，自然没有这个优先资源。她医院，工资待遇差别比较大。记得那个同学的妈妈当时劝小宁不要去小岭子。她说：“我看在精神病院呆时间长了，那里的大夫护士精神都有点问题！”她还说时间久了这些人也都可能得精神病。她脸上的蔑视表情以及她说这话的语调我至今还记得。

医院。我也就时常能听到那里的点点滴滴。什么多数人都向往离开那里，少有人买相关的专业书籍，因为大家都不想在那里干一辈子，有干了一辈子的纯属不得已。老护士还说：小宁，不出几年你也会象护士长那么胖。小宁是个小巧玲珑的姑娘，看着护士长那肥胖健硕的身材自然不相信。“你不知道，护士长刚来的时候就像你这么瘦！”“是吗？怎么一点瘦的痕迹都没留下呢！”小宁笑着说。老护士说：“这里工作比较安逸，所以体重增加是可能的。”还有就是找对象这回事，小宁和很多人一样的决心：坚决不找小岭子的！但是后来，她找了一个也是发着同样誓言的前本院*工，两个人后来生活很幸福。所以，哈，所以...

医院是个三层楼高的复合建筑。我第一次见识到进门出门全是暗锁的门。记得有好几道门，她开一道门，关上，用钥匙从里面锁好；然后开第二道门，也是如此。我问为什么，她说防止患者突然开门跑出去。原来患者会逃跑！怪不得常听到人们说的口头禅:“他跑出来了，小岭子忘关门了！”

我们先进了护士更衣休息室。我被其他护士护理员热情招呼。有个中年护士对我说：“小丫头，好好看看吧！这里也是人生！”

终于进入病房了。我一开始有点紧张，毕竟小宁告诉我有一次，也是仅有的一次，她被一个患者给打了。但是后来老护士护工帮她报了“仇”，并且教她如何避开这种不幸。她后来在参加鞍钢医疗系统青年职工演讲比赛时提到了这段经历，那次她获得了演讲二等奖。她说一般挨打的都是新来的护士护工，没经验。现在她知道如何控制病人了，再也不会担心病人的突袭了。

我注意到精神病院的窗户十分特别，每一扇都很窄。原来那都是特制的，是北欧的一个专家发明的。每一扇打开之后都不能容下任何人的身体钻出去，“是为了防止病人跳楼自杀的！”小宁说。那个年代，中国几乎所有的地方都没有空调。第一次知道精神病人自杀是一个很严重的问题。白天也看到了有患者家属送来的玻璃水果罐头都必须放在护士那里锁好，否则有些患者会打破瓶子割腕自杀。所以家属送来的物品基本上都要由医护人员保管，给患者用时都要在严格的监督下。当时年轻的我也是第一次了解到这些事情。

我跟着小宁走进病房了。那是一个很大的屋子，或者叫大厅。每个分隔开的小房间没有门，也就是象火车车厢那样地只是比较宽敞地隔开。所以从中间走过，可以看到每个隔间病人的状态。先入眼帘的就是一个撅着嘴，一脸怒容，闷头坐着的女患者，一看就挺恐怖的。而她身边则是一个年轻，容貌姣好的姑娘高声厉嗓地呵斥她。那种呵斥一直在重复不间断。“这是怎么回事？”我问。“她们都是患者”小宁说。精神病人的外表可谓千差万别，有些一眼就能看出有问题，多数是吃药造成的现象；有些则根本看不出是有病。

巡视了一圈之后，有个和颜悦色的三十多岁的女士和我聊起了家常。“我家住在立山，小妹儿你家住哪里？”我压根就无法把她和“疯子’联系起来。我那因为无知而冒出来的好奇心使我问她：你怎么上这里来了？她说她那时犯病了。天！她知道自己犯病。她接着说：那天她发病，人家把她绑到床上，“就是这张床”，她指了指一张靠在墙边的诊疗床。“现在我好了，她们不绑我了。”确实，她是可以自由走动的。停了一会，她看到床的附近水泥地上有一汪水，就说：“那可能是我尿的尿。”什么！她的这句话打破了我的认知。“就是！”她又看了一下，肯定地说。我盯着她，难以相信她真的是个病人。

每天医生查过房之后，护士护工们就开始带着各自分管的病人去做理疗。理疗室里什么都有，象一个健身房。小宁说很多设施患者也不能用，都是工作人员在用。她说她打乒乓球的水平直线上升，“现在打得挺好了！”

病人是男女分开的，当然，男患者那边都是男护士男护工。因为病人发作起来力气很大，女护士是应付不了的。

精神病有个典型特征：幻视幻听。就是看见一般人看不到的东西，听见一般人听不到的东西。后来每次参观寺庙听讲时，听那些练到至高境界的信徒称自己通过修炼看到了“佛”,听到了“佛”亲口和他说话，我都想到”幻视幻听“这个词。（声明：无意贬低佛教，请勿对号入座）

精神病有很多分类。有一种类型的病是“青年型精神病”，年轻漂亮的女孩子容易得。没错，年轻漂亮。我注意到这里有很多年轻貌美的女患者。有个女孩子向一个护士要求着什么，护士说不行，但她还是站在那里诚恳地要求着。护士看着她的眼睛说着：“**的两只大眼睛真漂亮，要是抠下来安在我的脸上就好了!”

有一个女孩子考大学的时候差了一点点分，但是她的英语特别好。家长托人让她插班到某大学去旁听，并且如果考试过关，她可以进入正式生行列。她也很争气，在一次校际英语演讲比赛中她获得了二等奖。这次得奖，诱发了她的精神病。她的耳边就开始不断地听到有个声音对她说“你是最好的！你是最了不起的！”最开始她入院的时候，大家还都以为她会很快地恢复，尽快地回校复课，但是事与愿违。她好好坏坏，不停地住院出院。那天我并没有见到她，医院去了。但是小宁和她学过几首英文歌。

还有个我接触过的幼儿园老师，她刚入院时护士们都惊呼：这怎么长得像陈冲似的！（陈冲是上世纪八十年代著名的青年影星，得过电影百花奖。）她是和对象分手后发的病，是她提出分手的。可惜这个幼师也是病情时好时坏，医院之前，家里人找中医开中药治疗，丝毫不见好转，不得已才送她去精神病院。送去时，家人都以为她已经完了。她哥哥陪着去的，对她妈妈说：医院吧，可能这就是（永别)这样了！但是她治疗一段后好转出院了。家里离单位近，也就上班了。单位照顾她也不给她安排什么活，她可以随时来随时走。一发工资她就去附近的商场把工资一个下午全花光。买许多零散布头和据说是给小外甥的内衣。冬天东北很冷，她为了美不穿毛裤，那时因为服药她胖了。有一天下午，她没来上班，单位领导接到电话，说你们有个员工在我家里。领导驱车把她接了回来。原来她坐车到了老远的立山区，突然趁一户人家有人进出时没关门，她就嗖地一下子进了人家屋里，然后就插上了门闩。过了好久主人家和她对话她总算打开门，也总算记得单位的电话。接回来后领导们问她：你认识人家吗？怎么跑别人家里去了？她说是去对象（男朋友）家。后来她就不再上班。几年后听说她跳楼自尽了。

（待续）

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TUhjnbcbe - 2021/2/4 8:00:00

第一部分导论第一章精神分析导向精神疾病心理治疗对于那些严重的精神病患、病态自恋、及那些对于心理治疗没反应、或负面反应的病患，我特别感兴趣。本书取材于我二十年来的临床病案，包括被我督导的分析师及心理治疗师的临床病例。本书第二部分，企图描述分析师或心理治疗师对于疗效的贡献，亦即他们可能使病患变得更好或更坏的关键因素。在第三部分，我尝试概略地解释，为了使分析师能正常运作，或带动治疗效果，正确了解所谓的“自恋”，及面对因“自恋”而造成的问题，是如何的重要。本书第四部分，讨论“投射-认同”的不同层面，及其复杂的运作方式，会如何促进或伤害治疗关系。我深信精神分析导向心理治疗，对于严重精神病患病症的改写有相当影响力，不管是正向或负向的。本书所讨论的个案中有些治疗结果并不理想，我相信，导致不良结果并非因为病患无法使用心理治疗，而是因为病患和分析师之间发展出了“僵局（impasse)”，或无法跨越的困境，这现象特别容易发生在分析师和精神病患之间。我相信“僵局”的产生，与分析师对于病患所传递的讯息的反应有关，分析师若能仔细聆听病患想传达的讯息，则可以避免“僵局”。我深信精神病患在诊疗室中的言语及行为，常常指向他和分析师之间的关系。因此分析师必须洗耳恭听病患所想传递的讯息，并尝试了解病患藉由移情企图表达的意义。为了让读者了解我的信念背景，本章先将简介我的思路、治疗技巧的发展来源，及我的临床经验如何增强了我的信念。治疗初期我在德国念医学时，开始对药物心理学产生浓厚的兴趣。我的医学士论文主题是「儿童时期的种种失落」。但因为在我念医学期间（-年），德国纳粹*权不允许非印欧（亚利安）语系的医师接触他们的病患，因此我没有机会对有情绪障碍的儿童或成人，做进一步的研究。来到英国时，本来想在从事几年一般医学后，再追随我感兴趣的心理学；但是在一九三六年秋天，当我通过医学执照考之后，却别无选择地成了心理治疗师。当时英国*府只允许有经验的外国医师，特别是专科医师，在英国执业，因此我像其他外国医师一样，被命令在拿到执照时，必须立刻离开英国。但是在仔细探察后，我发现当时的心理治疗师在英国仍有缺额，而且也发现Tavistock有一个为时两年的心理治疗师训练课程，我立刻申请就读。在等待Tavistock开学的九个月期间，我幸运地在牛医院及伦敦的莫斯里（Maudsley)医院找到临时工作。在牛医院，我必须照顾三百五十位病患，是医院总人口的一半。当时只有三位医师，要照顾七百位病患；一位主治医师，医院行*，另有一位资深的医师及我本人。我的同侪，那位资深的医师，医院中没什么事可做。除了偶尔见见一、两位新进的病患之外，我的医院。大致来说，我在早上工作一个半小时，其余时间则是空闲的。医院里，除了接受身体照顾外，没有其他的治疗。因此我开始从新进的病患中，筛选一些可能接受心理治疗的病患。我选择了一位被诊断为“僵直型精神分裂症”的病患，做为我的治疗对象。他每四周会发作一次，持续一周严重的僵直激动。这位病患已经住院一年多了，医院的职员都抱怨他不合作、不做事，偶尔还会有攻击行为，但是他似乎对我挺友善。我请教主治医师，是否同意让我为这位病患做简单的心理治疗，同时也问他，若病患病情有所改变，他是否愿意承系心理治疗的效果。在英国只有非常少数的医师相信心理治疗对精神病患会有疗效，所以任何“进步”，都被称为“缓冲期(remission)”。我虽然未怀疑“缓冲期”的普遍性，但我相信自发性的缓冲现象，和由于外在因素介入（如心理治疗）而导致的改变有明显的差异。这想法假设精神分裂症可能导因于心理因素。但是显然这假设在当时并不被英国精神科医师所接受，除了R.D.Gillespie医师及其他一、两位医师，还有我当时尚未认识的CliffordScqtt医师。无论如何，主治医师同意这位病患显然是慢性精神病患，因此若病患症状有所改变，理应归因于我所提供的心理治疗。当我访谈这位病患时，他告诉我，每过几周，他就得在每天睡前承受电疗之苦，使他非常困扰。后来我了解，他所描述的“电疗”，其实是他自认被某种机器困扰的妄想。塔斯克（Tausk)()对这现象的根源有详细的描述。这位病患问了我许多问题，并对我非常友善。我向他解释，他所说的困扰中关于其身体感官的，大都与性有关，他似乎很注意聆听我的解释。对于性，他几乎天真无知。经过我如此解释，他比较不再被性的感觉惊吓，也较能接受它们的存在。他很感谢我的帮助，并问我他能为我做什么。我说他可以在病房中合作一点，以减轻大家的负担，他也都照做了。从此之后，病患周期性（间歇性）的兴奋状况减缓了，我也只是偶尔跟他谈谈而已。我在一、医院，当时他仍未出院，但是六个月后，医院，并向主治医师问及该病患，及主治医师对心理治疗的看法，主治医师似乎对我的问题感到惊讶，他说该病患已经出院，因为出现出人意料的“缓冲期”。同一年的后几个月，医院工作时，碰上类似对心理治疗的响应，我后来对于这种响应，也慢慢习惯了。医院，我有幸与两位当时很有名的精神科医师见面，史雷特（Slater)和古德曼（Gutman)医师。我向古德曼医师解释，我不只对病患的详细历史背景有兴趣，也希望能有机会定期和病患会谈，并做长期追踪。他并未反对我的企图，但是他认为，与病患会谈，除了收集数据作为诊断目的之外，其他的企图皆徒劳无益。他要我瞭解，精神分裂症是一种器质性的疾病，因此会谈与疾病的消失或再现无关。在莫斯里工作时，我以开放的态度面对心理治疗。我观察一位十六岁女性精神分裂病患，她极度的退缩，并且拒绝与任何人讲话，或参与任何职能治疗。她说要她成为世界的一部分是不可能的，因为恐怖的事情一直在发生。她说她是从她母亲身体的一个洞里出来的，每一想到这事，就令她感到恶心，并觉得生命是无法被接受的。她说她在发病不久前知道了这事实，这知识也导致她与母亲有了暴力冲突。这位女性病患医院所碰上的僵直型年轻男病患一样，两者都对于简单的心理治疗方式，亦即对于谈论性的问题有所反应。只是很可惜，院方不准我治疗这位女病患。事实上，医院和我定期见面的病患只有几位，其中有一位，我暂且称他为E病患。E是一位非常聪明的病患，有妄想症，而且极度退缩。他曾有过两、三次的精神分裂症状，每次持续几个月，之后就会有自发性的缓冲期。当我和他会谈时，他似乎不太注意我的存在，医院时，他也似乎没有任何进步。但是两年后，在我开始执业时，E的父亲联络上我，并告诉我E医院时和他的会谈，并问他父亲是否可再与我见个面。我后来知道，在我离开莫斯里之后，E有了几次非常严重的妄想型精神分裂症状。我安排和他见面，他很高兴再见到我，并要求和我定期会谈，我安排一周见他两次。E穿着很随便，不修边幅，但是他一定准时来约谈，并报告与他自己有关的一些困难。我不太记得与他谈话的细节，只记得他告诉我的某些故事具有象征意义，我也和他谈这些象征意义。那时，我对于所谓的“移情诠释（TransferenceInterpretation)”仍全然不知，当然也只有偶尔才会做几个移情诠释。但是大概六个月之后，E开始穿戴整齐出现在诊疗室中。他已经好多年没工作，现在他似乎很想有个工作。因此，当他七年前念的中学，要他回去执教时，他很渴望能接受这工作。这听起来好像很冒险，但是他却毫不犹豫接受了，这是一次成功的经验。但是至此之后，他却不想再来见我，他害怕来找我会勾起他对以前患病的记忆。他的父亲偶尔告知我，他的情况愈来愈好，但却必须藉由逃避我，控制被他分裂掉的精神分裂状态。我后来发现这是病患在治疗中渐渐好转，但是尚未藉由“移情分析（TransferenceAnalysis)”处理掉相当的问题时的典型反应。我现在认为，只有当精神状态(尤其是“分裂机制（SplittingMechanisms)”）在分析中完全被处理掉时，病患才能理解，回来见分析师除了会记起自己过去的病态之外，也同时获得帮助。治疗上述三位病患的经验，使我对于治疗精神病患相当乐观，或至少对于与精神病患沟通的可能感到乐观，这看法大大改变了我的生涯规划①。当时我的治疗方法非常简单，因为我对于心理治疗、精神分析，及对于分析病患和分析师之间的移情所知有限。尽管如此，我如今仍保留自己在知识有限时的治疗特质。我一直认为，病患总是企图沟通他的思想，因此我尽量以开放的态度面对病患，并渴望这开放的态度，能帮助病患继续传达他们想沟通的讯息。这态度使精神病患能放心对我说话，包括一些坚持静默的病患。我也尝试以同理的（empathic)态度，尝试站在病患的立场，了解病患的心智状态。回头看看过去这些个案，我发现有些病患，对于我的简易治疗法有反应，并感觉被帮助，可能只因为他们觉得我能贴近他们，且能不让他们变得支离破碎。当然我也知道，当时我所带动的改变或进步，可能都只是表面的。再者，“疗效（crue)”的“机制（Mechanics)”，通常建基于病患将治疗师及治疗关系理想化②。这时，我尚未发现，错误的治疗技巧对于精神病患可能造成的伤害；对于分析“移情”及分析细微的精神病机制的重要性，更全然不知。尽管如此，过去误用技巧及移情的经验仍如此强烈，以至于永远留在我的记忆中，并帮助我修正我晚期的治疗观点。在后来的几章中，我希望能让读者了解，分析精神病患时，技巧的误用会危及治疗师的人格，因为精神病患必然会引出治疗师的全能感及无助感。幸运的是，当时对于我的“同理”能有所反应的精神分裂病患不多。他们也都只有暂时或表面的进步。医院工作后，我开始在Tavistock诊所攻读心理治疗课程。Tavistock的训练课程，要求受训者必须接受分析，分析师可以是诊所内或诊所外的；同时要求受训者必须治疗数字一周见三次的个案，并接受一周一次的督导。由于当时的学员无法选择自己的督导，再加上我的分析师对我不甚了解，使我遭受到许多挫折。无论如何，我继续接受训练，我相信在受训中所经验到的，多少影响了我晚期的思路。我在Tavistock的一位病患，暂且称之为T，被诊断为强迫症。大部分的病患都必须躺在躺椅上，但是T拒绝躺下来，还好他对我有正向移情，而且善于沟通。他对于癌症及癌症的研究挺有兴趣，也对死亡的实验感到好奇。譬如，他会在家里打开瓦斯，并推算多少时间流出的瓦斯量，会使他几乎承受不了*气，并失去意识，然后他会在他无法承受*气之前将瓦斯关掉，而不至于被呛倒或失去意识。显然地，这是非常危险的行为，因此他不只是有强迫性思想及行为，而且还隐藏了精神病的病态思考模式。一些高年级受训者，确信T是精神分裂症（他们可能是正确的），要我终止对T的治疗。停止对T的治疗，对于我和病患而言都是非常痛苦的经验。当时我并不清楚是否能够帮助他，或如何阻止他不再做危及生命的实验，因此我不医院精神科接受治疗。他终于答应了，医院给我写了一封感伤的信，告诉我，他并没有比较好，而且觉得被我抛弃。医院后，他没再回来找我做治疗，我没有理由埋怨他。显然地，当时我对于心理病态的知识非常贫乏，能够提供的治疗也很有限。因此，倒不如说，是我让他失望了。这经验让我下定决心，将来无论如何，如果再给我精神分裂病患，我一定要尝试治疗他，而且要尽可能坚持到底。一九三八年，当我被认可为心理治疗师，并可自己执业时，一位Tavistock年长的同事，B.B.医师，转介给我一位他已经治疗好几年的精神分裂症病患。这病患来自严谨的基督教家庭，年轻时，他对于“性”天真无知，也感到惧怕。在大约二十五岁时，他开始出现谵妄症状（delusion)，当母亲和他谈性教育的问题时，他认为母亲渴望和他发生性关系。有天晚上，他爬上母亲床上，母亲断然拒绝他，不久之后，他几次企图自杀，医院。他被送到伦医院，当时B.B.医师是该院院长的助理医师。这位病患在突发精神分裂期过后，持续了好几年的妄想型谵妄（paranoiddelusion)。B.B.医师的主要治疗法是，再教育、鼓励及友善的社交关系。B.B.医师知道精神分裂症是心理因素引起的，但他只用直觉做治疗。经过长达十年的治疗后，病患有了些许进步，不过B.B.医师转介病患给我时，是治疗触礁的时候。我从一九三八年开始治疗这位病患，他用许多时间细谈他对B.B.医师的爱恨关系。基本上，病患觉得B.B.医师不了解他，并说他那太直接的治疗法，使他觉得被拒绝。他觉得B.B.医师诱惑他，并过分介入或侵犯他。对于我这种“不侵犯”的做法，他觉得比较舒服，但是同时也将我理想化了。二次世界大战的第一年，病患只偶尔来接受治疗，但是在后来的十几年间，他开始定期接受治疗，之后次数渐渐减少。治疗期间，他开始在一家慢性精神疗养院当护工，与别人的关系也有所改善。他甚至和一位女性朋友交往了好多年，虽然他仍无法和她有真正的亲密关系。我和这位病患的经验让我注意到，当病患将治疗师理想化，或治疗师过分介入或诱惑病患，可能会造成的危险。一九三九年，我为我的第二位病患做了问题导向的短期治疗。她是一位年轻女孩，妄想有人想和她结婚。治疗中，清楚呈现了伊底帕斯的主题，我也很直接向她诠释，与我有关的乱伦性幻想。例如，她说有一个声音刚才跟她说，她在一个月后会结婚，我说，她开始对我很关心，而且希望我和她结婚。不幸地，这诠释使她的病情恶化，她的谵妄增多，医院住好一阵子。对于这结果，我真是感到坏透了，但也让我终于了解，对于精神分裂病患直接做伊底帕斯的诠释，是非常危险的。这对我来说是一个重要的发现，它帮助我重新理解精神病患的具体思考本质及感受，及它如何曲解分析师的诠释，而将诠释当成分析师对她的建议。因此，分析师对性方面的移情诠释，被病患当成分析师对她的诱惑。虽然这使病患病情恶化的经验，非常搅扰我，但它也使我更信服，心理治疗法对病情确实有极大的影响力。因为如果心理治疗可以使病患病情如此快速恶化，则它必能使病患病情改善。这是我第一次企图对一位有性谵妄女士，诠释病患对她父亲的性幻想及对我的移情幻想。换句话说，我对待这位病患，就像对待我在Tavistock的精神官能病患一样，而且当时在Tavistock我有督导帮忙。还好，我以前对精神分裂病患的治疗法比较单纯，因此也没有激起一些我无法面对的困扰。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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