心理咨询师
教材理论、案例分析
技能证书学习
第一节初诊接待与资料的搜集、整理
初诊接待是心理咨询师与求助者的第一次会面，在心理咨询中有着重要作用。现代医学模式强调医患关系的重要性，病人找医生看病，首先是接受医生这个人，然后才接受这个人的治疗。同样，能否建立良好的咨询关系也是保证心理咨询成功的必要条件。社会心理学强调人际关系中第一印象的重要性，民间也有“好的开始是成功的一半”的说法。所以，初诊接待不但是为了搜集整理材料以进行诊断，同时也是建立良好咨询关系的开始。
恰当的初诊接待，可以使求助者觉得自在，帮助求助者减轻紧张不安与疑虑，有利于建立一个可以有效工作的咨询关系。
初诊接待中，心理咨询师的工作主要不在于解决求助者的困扰，而在于提供一个让求助者释放压抑的空间，可以在心理咨询室中自由联想，可以放心地谈论任何欲望与冲突，帮助求助者有机会深层地觉察自己，陪伴求助者一起去探索求助者的问题与困扰。
通过初诊接待，心理咨询师可以初步了解和评估求助者的问题，为形成初步诊断打下基础。
第一单元如何进行初诊接待二、工作程序
（一）做好心理咨询前的准备工作
1．合理配置心理咨询场所良好的心理咨询场所应该有助于心理咨询的实施，在心理咨询的过程中，不仅心理咨询师在影响求助者，心理咨询师工作的空间场所也在影响求助者，这是需要加以注意的地方。
心理咨询室应具备以下的条件：
(1)能显示专业的特点。
(2)具有保密的功能。一个心理咨询室能否满足求助者对私密性与保密性的要求，会影响到求助者对心理咨询师的信任与开放程度。影响保密性的因素很多，包括隔音是否良好、进出心理咨询室的门是否分开、等候室是否与其他求助者共享以及心理咨询室是否位于安静的地区等。
(3)能提供适当宽敞安静的空间。心理咨询需要一个十分安静的空间，不仅室内要有足够的空间，而且最好让求助者从外面走进心理咨询室就会逐渐放松。个体心理咨询时，心理咨询室的面积一般以十平方米左右为宜。
(4)配置舒适的座椅。心理咨询室应配备至少两三张舒适的、有靠背和扶手的椅子。舒适的座椅可以让人很快地放松。
(5)配置必需的设备。心理咨询室的设置配备原则是：一切配备都应该服从于咨询，即所有的设备都是心理咨询所必需的，而不能起干扰作用。
2．表现出心理咨询师应有的仪态
心理咨询师应该服装整齐、坐姿端正、表情平和（既不可板面孔，又不可喜笑颜开）。
3．与求助者会谈时，保持正常社交距离，保持正常的咨询位置（见图1-1）4．注意言语和非言语交流技巧的使用（二）使用礼貌的接待方式和礼貌的语言第一，接待求助者时，心理咨询师的态度应当平和、诚恳。
第二，接待时使用礼貌语言，如“请进！”“请坐！”“非常欢迎您前来咨询，谢谢您的信任。”“我很愿意向您提供心理学帮助。”“如果您同意的话，请您填写这张表格。”-（登记表或简单问卷表等）
（三）间接询问求助者希望得到哪方面的帮助，不可直接逼问间接询问如：“我很希望知道，我在哪方面能向您提供帮助？”“您希望在哪方面得到我们的帮助？”不可直接逼问，如：“您有什么问题，说吧！”“您找我们有什么事，说吧！”“怎么啦？有什么问题，说吧！”“出什么事啦，说吧！”
（四）询问结束后，明确表明态度向求助者说明是否能向求助者提供帮助。
（五）向求助者说明保密原则心理咨询师应该在初诊接待及其他必要的时候，向求助者说明保密范围及保密例外。保密原则既是职业道德的要求，也是心理咨询本身的性质所决定的。1.需要心理咨询师保密的内容需要保密的内容包括：心理咨询过程中求助者暴露的内容，心理咨询过程中与求助者的接触过程。在没有征得求助者同意的情况下，心理咨询师不得随意透露上述信息；心理咨询师也不得随意打探求助者与咨询无关的个人隐私。2．保密例外保密例外情况：求助者同意将保密信息透露给他人；司法机关要求心理咨询师提供保密信息；出现针对心理咨询师的伦理或法律诉讼；心理咨询中出现法律规定的保密问题限制，如报告虐待儿童、老人等；求助者可能对自身或他人造成即刻伤害或死亡威胁的；求助者患有危及生命的传染性疾病。当遇到以上保密例外情况时，心理咨询师应将泄密程度控制在最小范围内。3．遵守保密原则的重要性
尊重求助者的自主性；体现心理咨询师的诚信；避免对求助者造成伤害；使求助者获得安全感；利于建立良好的咨询关系。
（六）向求助者说明心理咨询的性质在向求助者表明可以对他提供心理学帮助之后，应立即简要地向求助者说明心理咨询的性质。
应确保求助者了解以下内容：什么是心理咨询；心理咨询如何进行；心理咨询主要解决什么问题；心理咨询不能解决什么问题，等等。应当向求助者说明，心理咨询是心理咨询师协助求助者解决各类心理问题的过程。“协助”二字表明心理咨询是否成功，在很大程度上取决于求助者是否有主动参与的态度和行动。还应向求助者说明，心理咨询是一个过程，有些问题不是一次两次的交谈就能解决的，有时会有迂回曲折甚至反复，也有些问题甚至是难以完美地解决的。对此，求助者要有充分的思想准备。（七）向求助者说明其权利与义务例如求助者有权选择心理咨询师以及确认他的执业资格，有权知道收费标准，有权中止咨询。
求助者有义务如实向心理咨询师说明情况，提供与自己心理问题有关的真实信息；要按共同商订的时间表进行工作，如有更改要事先通知；要按时完成家庭作业，不试图与心理咨询师建立咨询以外的任何关系，按规定缴费。
（八）与求助者进行协商，确定使用哪种咨询方式三、相关知识（一）社会交往中第一印象的重要性心理咨询师与求助者之间良好咨询关系的建立对临床资料的收集和后来的咨询效果有重要影响，而心理咨询师在初诊接待时留给求助者的第一印象，对确立咨询关系叉起关键作用。如果心理咨询师在初诊时留给求助者的第一印象不良，就会在收集资料时遇到困难。因为求助者绝不情愿把自己的内心世界向一个他不信任的人敞开。关于社会交往中形成第一印象的知识，请参阅本教材《基础知识》第二章社会心理学中有关部分。
（二）危机的处理在心理咨询过程中，一旦发现求助者有危害自身或他人的情况，必须立即采取必要措施，防止意外事件发生（必要时应通知有关部门或家属，但应将有关保密信息的暴露程度控制在最小范围内）。心理咨询师在接受卫生、司法或公安机关询问时，不得做虚假的陈述或报告。
（三）心理问题的表现形式分类具体压力特点
该表格应铭记心中，因为在摄人性会谈时，未经求助者允许，不能当着求助者的面做记录、录音，所有摄人信息，一般都要在会谈后追忆，只有头脑中事先有了框架和条理，才不致漏掉信息。
四、注意事项（一）避免紧张情绪刚刚从事心理咨询的工作人员，由于缺乏临床经验，加之对求助者一无所知，初诊接待时难免有紧张情绪产生。紧张情绪可以扰乱思路和破坏工作程序，所以要切实避免。为了能将紧张情绪降至最低点，在出诊之前，可按初诊接待的操作步骤进行练习，直到熟练自如为止。条件允许的情况下，可增加见习时间。
（二）语言表达语速把握适中，吐字清楚，避免使用影响言语交流的方言，每句话必须使求助者听清楚，必要时，可将提问或解释性语句重复一遍，直到求助者表示听清楚并完全理解为止。会谈中若使用专业术语，应向求助者说明专业术语的内涵和外延。
（三）反复说明心理咨询中的保密原则对心理咨询中的保密原则，要反复向求助者说明，承诺心理咨询师的责任，并说明一旦由心理咨询师泄密，求助者有诉诸法律的权利。
（四）说明心理测量功能的有限性心理测量、心理咨询的功能都是有限的，心理咨询师不可为了获取求助者的信任或其他目的而随意夸大它们的功能，心理咨询工作受范围限制，心理咨询师不能在咨询范围以外向求助者提供帮助和作任何承诺。
（五）心理咨询时，在仪态方面还应该注意以下内容不应吸烟，不应做多余的“下意识”动作（如玩弄铅笔、轻敲桌面、抖动身体，等等）。接待求助者之前，绝对不许饮酒或服用兴奋、镇静等药物。交谈中不能东张西望，应注意力集中，认真倾听或发问。
第二单元摄入性会谈一、学习目标学会确定摄人性会谈法的目标、会谈内容与范围。
二、工作程序（一）确定会谈的目标、内容与范围确定会谈内容和范围所依据的参照点有以下几个：
1．求助者主动提出的求助内容
比如，求助者说：“我的孩子对学习没兴趣，学习成绩不好”、“夫妻之间感情有了裂痕，不知怎么办”等。此时，心理咨询师可以就事论事地将其确定为摄人性会谈的目标和内容。与求助者交谈中，可以围绕这些问题收集有关资料。
2．心理咨询师在初诊接待中观察到的疑点
比如，观察到求助者情绪低落，情绪焦虑不安；求助者在初诊接待中对某个问题欲言又止，等等；或者求助者初诊时情绪低落，并对心理“其实，我找你们要谈的问题也没什么了不起，只是有时觉得生活没意思。”
这些观察到的现象和求助者的话很重要，虽然他并没有谈出任何实质内容，但依据求助者的情绪状态和含混的表达，求助者可能有自己未意识到的深层心理问题，此时应从了解求助者一般生活状况人手，进行摄人性会谈，把探索深层心理问题作为工作的目标。
3．心理咨询师可以依据心理测评结果的初步分析发现问题
比如，某求助者MMPI的测评结果显示，抑郁得分很高，这时就要把摸清引发抑郁情绪的原因定为会谈目标，去了解与此相关的各类问题。
4．上级心理咨询师为进一步诊断而下达的会谈目标
会谈目标中有一个以上的内容，应分别处理。如：求助者说：“我的孩子学习上不去，他父亲也不管，为这事我经常与他吵，可是不管用，不知该怎么办。”此时，在确定会谈目标时，最少要考虑两个目标：一是孩子学习状况到底如何；二是夫妻之间的关系如何。为此，应当迅速将这两个问题区分，进而搞清两者之间的逻辑关系，是孩子自身学习不好，引发父母在教育态度上不一致，还是夫妻之间吵吵闹闹，家庭不和造成孩子心理压力，影响了学习。弄清其中的关系，把问题分清前后、主次，再依次提问，进行摄人性会谈。
（二）确定提问方式心理咨询师根据会谈目的和想收集的资料内容来确定提问方式。
关于提问的方式、技巧及注意事项，详见本教材第二章心理咨询技能部分。
（三）倾听确定了提问方式并提出问题后，要耐心倾听求助者叙述。
倾听中不能随便打断求助者谈话，不随便插入自己的评价。
倾听过程中边听边思考求助者诉说内容逻辑性，判断是否符合常理，及时把握关键点。
关于倾听的方式、技巧及注意事项，详见本教材第二章心理咨询技能部分。
（四）控制会谈内容与方向会谈必须是在心理咨询师的控制下进行，也就是说，会谈的方向、所涉及的问题及会谈时间，都必须是有计划、有目的的。
另外，控制会谈的内容，对保证心理咨询的效果十分重要，假如把会谈搞得漫无边际，求助者很快就会因为无所收获而厌烦。
控制会谈和转换话题的技巧很多，而且可以随机应变。
常用的方法包括：
1．释义
释义也称“内容反应”，即把求助者说的内容中重要的部分反馈给求助者，详见本教材第二章心理咨询技能部分。
在控制会谈和转换话题时，释义的操作方法是，重复求助者话语的主要内容，并顺便提出另一个问题。这样做，能使求助者感到很自然，会感到心理咨询师的问题提得合理。
比如，求助者说：“一想起睡觉，就紧张，怕自己失眠。越怕睡不着就越不能人睡。”如果心理咨询师要了解求助者最初失眠的原因，便可以接住求助者的话茬说：“越怕睡不着就越不能入睡，您愿意谈一谈最初不能入睡时的内心感受吗？”
2．中断
中断指在会谈中暂时休止一下。在控制会谈和转换话题时，中断的操作方法是，当求助者因情绪激动或思维混乱而喋喋不休时，不能够强行迫使他停止会谈。可以替他倒一杯水，请他取一样东西过来，或者建议他换一个地方再继续谈，等等。如果时间有限，也可以建议暂时停止会谈，下次再来。
3．情感反射
情感反射指心理咨询师有意识地刺激一下求助者，使他把会谈转向某类问题。这里必须注意的是，在初次会谈时尽量不使用这种方法，因为这往往容易引起求助者的情绪紊乱，一时难以控制。因此，这种方法在治疗中也是慎用的。
4．引导
引导指由目前的话题引向另一话题。引导不是直接建议转换话题，而是由原来的话题引申出新话题。
比如，当心理咨询师想了解求助者的一般社交关系，而她本人却喋喋不休地埋怨自己的丈夫时，可以把夫妻关系引申为人际关系的一种，一方面表示对她的同情，另一方面把她的思想引向更远的地方；随后再提出同事关系和朋友关系的问题，进而使她谈谈她的朋友们对她的态度，这样引导比直接发问要自然一些。
（五）对会谈内容归类（会谈之后必须对问题归类）具体操作：在咨询中，除非得到求助者同意，一般情况下，不能做详细的笔录，非经求助者同意也不能录音和录像。只能按以下项目做简单记录：
1．个人成长、发展中的问题（经受的挫折或不良行为等）
2．现实生活状况
3．婚姻状况
4．人际关系中的问题
5．身体方面的主观感觉（主观症状）
6．情绪体验、生活态度
7．其他
（六）结束会谈（结束会谈时必须申明和承诺的话）再次重申保密原则：“我可以负责地说，依据我们的道德和相关法律，今天我们的全部会谈会绝对保密，请您放心。”
如果会谈还要继续，应征求求助者的意见：“今天暂时谈到这里，在今天的交谈中，我基本上对您提出的问题有所了解，但要我马上做出最后确切判断，还有一定困。由于时间关系，今天无法继续（约定的会谈时间段已结束），如果您愿意的话，我建议我们再谈一次，您觉得如何？”
如果已做出诊断，而且没有时间讨论矫治方案，应以如下话语表达结束“今天我们的讨论，已经有了初步结论，对这个结论您是否能同意，希望您回去后，再认真想想，是否还有需要补充说明的，我也再想想，是否还有什么不妥之处，我们就按今天的诊断共同研究一下矫治方案，您觉得如何？”
如果经摄人性会谈后，发现求助者可能患有相关的躯体疾病，应向求助者说明：“就您谈的情况看，恐怕您应该先到某某科做个检查，我将会根据某某科的检查结果，再来考虑您目前的状况是否有心理问题。”（若发现有可能是精神障碍，可建议精神科会诊）结束语：“谢谢您的来访和对我们的信任，以后有什么问题，希望再联系。谢谢！”
三、相关知识（一）会谈法简介会谈法是心理咨询师必须掌握的基本方法之一。在20世纪20年代，临床心理学家就把这种方法定义为“一种有目的的交谈”。特别在初诊接待时，心理咨询师都要采用这种方法获得临床信息以及建立与求助者之间的“帮助关系”。
由于每个人在日常生活中经常与别人会谈，所以就会觉得会谈法是一件极简单的事情。实际上，熟练的会谈技术在临床上是最难掌握也是最难做好的事情。有人把这种技术称为“伟大的艺术”，意思是说，虽然人人都有会谈的能力，但并非都能谈得成，这正像每个人都可以画图画，但不是每个人都能有杰出的作品一样。说它是一种艺术，另一层意思是说，由于每个人的修养不同，所以在会谈过程中可以表现出不同的个人风格和特征。会谈法确实是一种技术。现将其要点介绍如下：
1．会谈中听比说更重要
会谈技术包括听和说两个方面，善于听要比说更重要。耐心细致地听求助者叙述自己的苦闷，本身就是对他的安慰和鼓励，只有很诚恳地全神贯注地去听，求助者才有勇气讲述自己生活中的重要事件。事实上，每个前来咨询的人，情绪上都有些问题，正是某些特殊的困扰才促使他来到心理咨询机构。他们的生活挫折或恐惧情绪使他们无法处理某些问题，很想找人谈谈并获得帮助，但又担心别人是否尊重自己，是否愿意接受自己的想法。还有一些被强迫前来咨询的人，则往往怒气冲冲，感到受了羞辱。一些儿童则充满对环境的不适应，怕见陌生人，或根本拒绝进入心理咨询室，等等。
此时，心理咨询师对他们不能表露出漠不关心和不尊重，更不能表现出急躁和强迫，要耐心地倾听。如果心理咨询师为了取得有用的信息，而不断地打断求助者的话语，那么，求助者就会觉得被动和不安。
开始接触时，心理咨询师的自我介绍和简单寒喧是必要的，这可以缓和气氛。但是，一旦开始进入会谈，心理咨询师就只能用有效的倾听将会谈维持下去。心理咨询师要让求助者自由地谈论问题，而且随时都表现出对求助者谈的问题感兴趣，而且在注意听，能听懂。只有这种听的行为，才是打开求助者内心世界的钥匙。
2．态度
心理咨询师在与求助者会谈时，只能持一种非评判性态度。罗杰斯利用人们观看日落的态度，来比喻心理咨询师对求助者的应有态度：“当看着日落时，我们不会想去控制日落，不会命令太阳右侧的天空呈橘*色，也不会命令云朵的粉红色更浓些。我们只能满怀敬畏地望着而已。”
非评判性态度是使求助者感到轻松的重要因素，它可以使求助者无所顾忌，从而把内心世界展现出来。
心理咨询师的态度，从表情到语言都要注意，在为收集资料而进行的会谈过程中，有些话是不能讲的，如：“你的做法是荒唐的”，“这件事不符合原则”，等等，这种评判性的结论，有时在心理治疗中也不能随意给出，所以在初期会谈中更不能使用。一旦说出这样的话，会谈气氛会立刻改变。
如果会谈中出现心理咨询师非表明态度不可，不表明态度会谈就无法进行的情况，心理咨询师的态度必须是中性的，可以说“你所谈的情况，从心理学角度完全可以理解”或“我十分理解你的情况（或心情）”，等等。
表达“理解”，是最中性化的和非评判性的态度。它可以使求助者得到知己，而并非是支持者或反对者。从心理学角度看，“理解”只说明心理咨询师对他的行为或情绪发生的规律性或必然性有了肯定的看法，而对其社会效应和其他后果仍是一种保留态度。所以，这种表态既不破坏会谈气氛，又对后来的帮助指导留有余地。
3．区分和鉴别
对求助者的会谈内容进行区分和鉴别十分重要。
要对求助者的会谈内容做程度上的区别。由于人在面对生活事件时，受情绪的干扰，所以心里想的和实际做的可能会并不完全一致。有时，求助者谈的是一种情绪体验或一种想法，在强烈程度上可能有夸张成分，而在他的行为中未必表现得那么强烈。要区分情绪（或想法）与行为，这对制定心理咨询措施是重要的。
更主要的是对会谈内容的真伪进行鉴别，特别对神经症求助者，由于他们有一种无意识的病因否认倾向，所以不能完全按求助者谈的内容对症状归因。比如有些求助者说自己工作太紧张常常失眠，但我们却不能简单地把失眠原因归结为工作紧张，因为一切非器质性病变引起的失眠都是情绪性的，必须继续深入了解引发求助者情绪的原因。另外，有些求助者讲述的原因与其现实症状，可能并没有必然联系，可能会有意回避引发现实症状的真实原因。这时，必须进行鉴别。
对诊断和咨询起关键作用的问题，必须让求助者说得十分具体，因为把关键问题具体化，是区别问题真、假、轻、重的关键，也是进行诊断、治疗的重要步骤。为了更好地完成这一任务，对无关紧要的问题则不必深究。有关具体化的技术和技巧，详见本教材第二章心理咨询技能部分。
4．会谈法的种类
由于临床心理学的服务项目和工作阶段有很多，所以，为了不同目的而进行会谈的种类也很多。
(1)摄人性会谈：通过会谈了解求助者的客观背景资料，了解健康状况、工作状况和家庭状况，等等；通过会谈了解求助者当前的感受、状态、咨询动机和期望等。
(2)鉴别性会谈：通过交谈和观察确定使用什么测验和鉴别措施。
(3)治疗性会谈：针对心理问题和行为问题所进行的会谈，这类会谈往往是心理治疗的一种，它除了要注意会谈法的原则，还要遵循心理治疗的法则。
(4)针对健康人的某些问题，如职业选择、人员的任用和解雇、家庭关系问题、婚姻恋爱中的问题、子女教育培养问题等而进行的会谈。
(5)应急性或危机性会谈：当求助者或求助者发生意外时，如遭到强奸、想自杀、突然的精神创伤，医生和心理咨询师用会谈法给以帮助。
5．最常使用的摄人会谈方式是背景资料采集法
通过这种以问题为中心的会谈，将能获得求助者个人的背景材料、咨询目的和对咨询的期望，等等。无论采用哪种咨询心理学的理论，在临床操作中都必须采集客观的背景材料。人们经常选用桑德伯格制定的一个提纲。下面是这个提纲的主要内容：
(1)人口学资料：姓名、性别、年龄、职业、收入、婚姻、住址、出生日及地点、宗教、教育、文化水平和文化背景。
(2)求助的原因和对咨询服务的期望。
(3)现在及近期的状况：居住条件、活动场所、日常活动内容、近几个月以来生活发生变动的种类和次数、最近的变化。
(4)对家庭的看法：对父母、对兄弟姐妹、对其他主要成员的看法，对自己在家庭中所起作用的描述。
(5)早年回忆：对能记清的最早发生的事情以及周围情节的回忆。
(6)出生和成长：包括会走路和会说话的时间。与其他多数儿童相比较曾出现过什么问题、对早期经验的态度。
(7)健康及身体状况：包括儿童时期和以后发生的疾病和伤残、近期服用的医生指定的药、近期服用的非医生指定的药、吸烟与饮酒的情况、与他人比较身体状况、饮食与锻炼的习惯。
(8)教育及培训：特别感兴趣的科目以及所获得的成绩、校外学习情况、感到困难的科目、值得自己骄傲的科目、其他文化上的问题。
(9)工作记录：对工作的态度，是否改变过职业，理由如何。
(10)娱乐（包括感兴趣和使你愉快的事）：如工作、阅读等，自我描述是否准确。
(11)性欲的发展：第一次意识到性问题、各种性活动、对自己近期性生活的看法。
(12)婚姻及家庭资料：家庭中发生的重要事件与原因、家庭的现状与过去的比较、道德和文化因素。
(13)社会基础：交际网和社交的兴趣所在，与自己交谈次数最多的人，能给以各种帮助的人，互相影响的程度、对他们的责任感以及参加集体活动的兴趣。
(14)自我描述：包括长处或优点、短处或弱点、想象力、创造性、价值观、理想。
(15)生活的转折点和选择：生活中曾有过什么变化和你作出的最重要的决定如
(16)对未来的看法：愿意看到明年发生什么事情，在五年至十年里希望发生什么事情，这些事情发生的必要条件是什么，对时间的现实感，抓重点的能力。
(17)求助者附加的任何材料。
采集这样一类历史性资料，很大程度上依赖求助者的回忆，而他们的回忆过程可能组织得较乱，所以要花较长的时间，要有耐心才能完成提纲中的项目。对于儿童以及不善于交谈的人，对上述提纲中的内容可做适当调整。对于精神不太正常的人，应适当会见其家属以补充上述提纲中的内容。所以，根据需要，摄人性会谈可能需要进行多次。
6．了解求助者的精神状态和行为特点
马隆(M.P．Malon)和沃德(M.P．Word)于年总结出12个题目，作为在会谈过程中了解求助者思想和行为的工作提纲。下面选出六条，以供参考：
(1)外表和行为涉及以下问题：求助者是如何表现自己的？他给人的一般印象如何？外表打扮是否整齐、清洁？衣着是否符合求助者的背景和现状？有没有特别的装饰？有无明显的身体缺陷？他在过去的会谈中表现如何？有无离奇的表情和动作？有无重复性的动作？他的姿势怎样？是否避免与人对视？活动缓慢还是不停地乱动？是否机敏？是否顺从？是否态度友好？
(2)交谈过程中的语言特点涉及以下问题：求助者的语速如何？是缓慢还是快速？会谈是直爽还是小心谨慎？是否犹豫？有无言语缺陷？有无咬文嚼字？健谈还是不健谈？有无松弛的联想？哪些话题避而不谈？是否有海阔天空的闲聊？是否有自造的词汇，笑、皱眉、姿势、手势、表情与语言表达是否协调？说话内容与声调所表达的是否一致？对交谈的兴趣如何？对上述情况要做记录。
(3)思维内容涉及以下问题：求助者有无不断抱怨和纠缠不放的话题？有无观念
不集中现象？有无幻想、错觉、恐惧、执著和冲动表现？
(4)认知过程及功能涉及以下问题：求助者的各种感觉有无缺陷和损伤？求助者能否集中注意于手中完成的工作？时间、人物、空间定向力如何？能否意识到自己所在的地方？年、月、日的知觉如何？能否说出自己的名字、年龄等？近期和远期记忆如何？会谈内容能否反映出他的职业和受教育程度？运算能力如何？阅读、书写如何？
(5)情绪涉及以下问题：在会谈期间，求助者的一般心境如何？一般情绪的表现是哪一种，痛苦、冷漠、鼓舞、气愤、易怒、变幻无常还是焦虑？求助者对心理咨询师有无献媚、冷淡、友好、反感等表现？情绪表现与会谈内容是否一致？他们的自我报告是否与心理咨询师的印象一致？
(6)灵感与自知力涉及以下问题：求助者对自己就诊的目的是否判断准确？对自己的判断是否符合实际情况？求助者对自己的精神状况有何想法？他是否能观察到、意识到自己的行为或情感已经有了问题？求助者对问题的原因有何认识？在对问题原因的分析上有无道德和文化因素的作用？求助者对于自己的工作有无准确判断？求助者如何理解生活中出现的问题？他们处理问题是一时冲动、独立进行、非常负责还是相反？对讲述自己的事情是否有兴趣？对改变自己的现状是否有要求？
7．怎样提问题
在会谈中，无论是要了解求助者的各种情况还是想控制会谈内容，都要使用提问的方法。但是，提问本身却是一件比较复杂的事情。问题提得是否妥当，关系甚大。提得好，可以促进咨询关系，增进交流和使求助者感到被医生所理解；提得不好，可能伤害咨询关系，破坏信息交流，求助者会觉得处在被审问的地位。
心理咨询师在会谈中，会出现提问过多的错误。其基本原因是，心理咨询师对求助者的心理问题和他所说的内容缺乏基本理勰；心理咨询师没有掌握或不善于使用语言交流的技巧。在心理咨询师还没有真正理解求助者时，或还没有掌握语言交流技巧时，最有帮助的办法是把各种封闭性提问变为开放性提问。不恰当的提问可能会带来如下消极作用。
(1)造成依赖。问题提得太多时，求助者叙述自己的情况时便出现依赖性，不问就不说话。
(2)责任转移。解决心理问题的关键是求助者自己，而不是心理咨询师。问题过多就会把这一层责任转移到医生身上，减少了求助者参与解决心理障碍的机会。
(3)减少求助者的自我探索。求助者等待医生来挖掘自身的问题，而不主动动脑筋自我探索。
(4)产生不准确的信息。封闭式的问题中，包含着医生的估计，很可能通过暗示作用影响到求助者，他们回答问题时就可能只顾顺着医生的估计谈，却把真实情况掩盖了。另外，有的事情比较难以判断，而非要做出回答时，就难免加上主观臆测。
(5)求助者可因为处在被“审问”地位而产生防卫心理和行为。特别是对那些质问性的问题，如“你怎么能这样想呢？”“你不知道那是错的吗？”“你为什么不努力争取？”等等。这时，求助者的防御反应首先是表白自己，更有甚者就是沉默。在咨询会谈中，凡属于“为什么……”、“干吗要……”、“你怎么能……”、“非那样……”类的提问，在咨询关系没有建立起来之前，应当绝对避免。
(6)提问过多可以影响交谈中必要的概括与说明。
除了提问题的数量和频率要注意掌握外，还应当对各类问题的性质以及可能造成的后果有所了解。在这方面，凯利(G．Kelly)曾经做过如下分析：
(1)“为什么……”的问题。前面已经涉及这类问题。这类问题的含义对求助者是有强烈暗示性的，因为它明显地要求助者说明理由，暗示求助者的行为或情绪是错误的。这类问题可以改变形式，可以改为“怎样”和“什么”的形式。如：“为什么你要和别人打架？”改为“你和某人一起干什么啦？”把“你为什么失约？”改为“你那里出了什么事啦？”等等。改变形式以后的问题，不带指责性，求助者没必要自我辩解，反而能引导他自我探索。
(2)多重选择性问题。比如：“你有什么感觉，是沮丧还是生气？”“上星期日你是离开家还是在家里呆着？”等等。这类问题并不是开放性问题，仍然是封闭性问题，使我们获得的信息仍然受到限制。改变的办法是去掉选择部分，“你有什么感觉？”“上星期日你都做了些什么？”
(3)多重问题。如：“他的父亲是怎样看这个问题的呢？你本人又是怎样做这件事的？”出现这种连珠炮性质的问题，可以使求助者不知所措。对一件事从几个方面同时提出问题的做法，往往表现出心理咨询师急躁和没耐心。
(4)修饰性反问（rhetoricalquestions）。这类问题实际上并不构成问题，因为它不需要回答也无法回答。比如：“您只谈学生学习不好，可当今的教师水平和学校纪律又是个什么情况呢？”“您知道，一个人怎么能发现真理呢？”这样的问题，常常使会谈陷入僵局。即便是把会谈接下去，也会把所谈的内容引向空洞和抽象的评价，离开具体问题，对求助者毫无益处。
(5)责备性问题。这是以反问形式责备求助者。如：“现在这样，当初你干什么来着？”“这件事你凭什么能肯定？”这种问题，对求助者能产生很大的威胁感，所以会立即引起心理防卫。这对推动会谈没任何好作用，所以在咨询中应严加杜绝。
(6)解释性问题。这是心理咨询师表达自己对问题的看法和理解，而不是推动当事人去自我探索。和责备式提问一样，这类问题对求助者的自我探索作用很小，特别是与求助者观点不一致时，更不应以疑问方式反问对方。关于如何提问的问题，应当在临床实践中认真对待，因为它直接影响求助者和医生的关系。
8．选择会谈内容的原则
会谈内容的选择是极重要的，特别是把会谈作为治疗手段时，会谈的内容必须认真选择。
选择会谈内容的原则可有以下几条：
(1)可接受：适合求助者的接受能力，符合求助者的兴趣。
(2)有效：对求助者的病因有直接或间接的针对性；对求助者的个性发展或矫正起关键作用；对深入探索求助者的深层病因有意义；对求助者症状的鉴别诊断有意义；对帮助求助者改善认知和正确理解问题有帮助
(3)积极：对改变求助者的态度有积极作用。
以上，我们介绍了会谈法的主要内容，那么，这种方法的临床诊断价值怎样呢？对于这个问题，难做一般性结论，因为会谈法是一种包含很多因素的方法，所以其结果也会因为会谈目的、种类、当时情境、不同求助者、心理咨询师的水平不同而有所差异。由于这些差异的存在，该方法在诊断方面的参考意义也就不同。
很多关于会谈法的研究也表明，这种方法确有局限性。如有的研究者表明，心理咨询师的热情不一定能使病人如实讲述自己。求助者和心理咨询师若来自不同民族，会谈法局限性便更明显，因为持有不同道德规范的民族，更愿意自己的心理咨询师来自本民族。还有人证实，会谈法对于预测学习成绩几乎是无效的。也有一些研究报告认为会谈法在信度和效度上是不可靠的，怀疑这种方法对诊断的意义。上述看法并不全对，若对这种方法把握得好，它仍然是一重要的临床手段。如果把会谈法与其他方法配合使用，会谈结果的诊断价值可能更大。
四、注意事项第一，心理咨询师的态度必须保持中性。接待、提问、倾听过程中，心理咨询师的面部表情、提问的语调、动作，均不可表达出对会谈的哪类内容感兴趣，不然可能有暗示和诱导因素带人到摄人性会谈中，从而使求助者的报告产生偏离，丢失客观信息。
第二，提问中避免失误。
第三，心理咨询师在摄人性会谈中，除提问和引导性语言之外，不能讲任何题外话。
第四，不能用指责、批判性语言阻止或扭转求助者的会谈内容。
第五，在摄人性会谈后不应给出绝对性的结论。
第六，结束语要诚恳、客气，不能用生硬的话，以免引起求助者的误解。
第三单元正确使用心理测验一、学习目标学会正确使用心理测验。
工作程序
第一，向求助者说明选用量表对确诊的意义并征得求助者同意。求助者有权知道为什么要进行心理测量和为什么选用这种而不是别种测量手段，所以，心理咨询师必须满足求助者的要求，尊重他们的权利，只有当求助者表示同意并愿意密切配合时，才可以实施测评工作。
第二，依据求助者心理问题的性质，选择恰当的心理测验项目。在初诊接待中，心理咨询师一般先通过摄人性会谈法，对求助者的心理问题进行初步理解和判断，比如，已初步确定求助者的问题属于某一方面的问题（如，情绪、思维方式、人际关系、行为习惯或人格特征等某一方面的问题）；之后，为提高理解和判断的可靠性，再选择相应的问卷或量表做进一步量化分析。
第三，测量结果如果与临床观察、会谈法的结论相左，不可轻信任何一方。必须重新进行会谈，而后再进行测评。
三、相关知识第一，选择测评量表应有针对性。
第二，为寻找心理问题的原因而使用量表，比如，使用社会再适应量表(SRRS)，以便查找两年以来是否有重大生活事件发生，或是否有应激的叠加效应发生；为了探索求助者行为的倾向性，而使用16PF，等等。
第三，为评估临床症状严重程度而使用量表，比如，SCL-90、SAS、SDS、MMPI等。
总之，在心理诊断中使用心理测量工具，应当有一定针对性，应围绕着已形成的初步印象或求助者的某些特殊表现来选用。
四、注意事项第一，不得乱用心理测验。所谓乱用心理测验，是指：①目的不明确、依据不充分地随意使用；②单纯依据心理测验结果，不与临床表现相对照，片面地给出诊断和制定矫治措施；③未查明某种心理测验自身可靠性（信度、效度）以及常模的时限便在临床上使用；④在诊断目的以外使用心理测验；⑤不按心理测验的程序要求和操作规定实施心理测验；⑥超出某种心理测验自身功能，主观地对数据和结果进行解释；⑦使用盗版软件实施心理测验；⑧将直接翻译而未经修订的测验工具用于临床。
第二，不得使用“地毯式轰炸”方式实施心理测验。所谓“地毯式轰炸”方式，是指：其一，在不理解各种心理测验本身独有的功能，对临床表现尚未形成印象时，便将各种测验工具一齐实施，以求从中寻求可能的临床线索，这种抛弃摄人性会谈法、调查法和观察法，依靠测验法的方式是不可取的。其二，只为了经济效益而大量地、目的性不强地使用心理测验，是职业道德所不允许的。
第四单元一般临床资料的整理与评估一、学习目标学会对临床资料的整理（使用摄人性会谈法获取的临床资料，必须有条理地加以整理之后才能进行逻辑性的分析，并对各种与临床表现有关的资料加以综合，最后才可以作为诊断依据。为完成诊断任务，在操作步骤中列出提纲，供整理资料时参考）。
二、工作程序（一）按如下提纲整理归纳一般资料（可列表填写）1．求助者的人口学资料
(1)姓名、性别、年龄、出生地、出生日期。
(2)职业、收入、经济状况、受教育状况。
(3)宗教、民族、婚姻状况（未婚、已婚、离异）。
(4)现住址、邻里关系、社区文化状况（商业区、工业区、农村城乡结合部、文化区）、联系方式。
2．求助者生活状况
(1)居住条件。
(2)日常活动内容、活动场所。
(3)生活方式和习惯。
(4)近期生活方式有无重大改变。
3．婚姻家庭
(1)-般婚姻状况（自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻），婚姻关系是否满意（性生活、心理相容度）。
(2)婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素。
(3)家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用。
(4)家庭中发生的重要事件和原因，原因中有无道德、文化因素。
4．工作记录
(1)对工作的态度、兴趣、满意程度。
(2)是否改变过职业，理由何在。
5．社会交往
(1)社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容。
(2)与自己交往最多、最密切的人有几个。
(3)能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个。
(4)举例说明社交中的相互影响。
(5)社交中互相在道德和法律方面的责任感。
(6)参加集体活动的兴趣如何。
6．娱乐活动
(1)最令求助者感到愉快的活动。
(2)求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当。
7．自我描述
(1)描述自己长处、优点时的言词、表情、语言、语调是否夸张或缩小。
(2)描述自己缺点时的言词、表情、语言语调，是否夸大或缩小。
8．求助者个人内在世界的重要特点
(1)想像力。
(2)创造性。
(3)价值观（对生活享乐方面、社会责任方面、追求精神生活质量方面的价值取向）。
(4)理想（已经付诸行动的理想）。
(5)对未来的看法：①希望明年发生什么事。②希望5—10年内发生什么事。③对未来事件发生的理由和判断依据。④对现实状况能否捕捉住关键和重点。
9．其他资料
在上述提纲内容之外，求助者谈及的或调查了解到的其他资料，另外列出，以供诊断时参考。
（二）按以下提纲，整理个人成长史资料（可列表填写）1．婴幼儿期
围产期、出生时的情况，包括母亲身体状况、服药情况、是否顺产。
2．童年生活
(1)走路、说话的开始时间。
(2)与大多数儿童比较，有无重大特殊事件发生，现在对当时情景的回忆是否完整。
(3)童年身体情况，是否患过严重疾病。
(4)童年家庭生活、父母情感是否和谐。
(5)童年家庭教养方式、学校教育情况，有无退缩或攻击行为。
3．少年期生活
(1)少年期家庭教育、学校教育、社会教育中有无挫折发生。
(2)少年期最值得骄傲的事和深感羞耻的事是什么。
(3)少年期性萌动时的体验和对待。
(4)少年期有无严重疾病发生。
(5)少年期在与成人的关系中，有无不愉快事件发生，有无仇视、嫉恨的事或人。
(6)少年期的兴趣何在，有无充足时间做游戏，与同伴关系如何。
4．青年期
(1)青年期最崇拜的人是谁。
(2)爱情生活状况（有无失恋等）。
(3)最喜欢读的书籍。
(4)学习（包括升学）有无挫折。
(5)就业有无挫折。
(6)婚姻是否受过挫折。
(7)有无最要好的朋友，朋友的状况如何（包括职业、道德行为、法律意识）。
5．个人成长中的重大转化以及现在对它的评价
（三）按以下提纲整理求助者目前精神、身体和社会工作与社会交往状态1．精神状态
(1)感知觉、注意品质、记忆、思维状态。
(2)情绪、情感表现。
(3)意志行为（自控能力、言行一致性等）。
(4)人格完整性、相对稳定性。
2．身体状态
(1)有无躯体异常感觉。
(2)求助者近期体检报告。
3．社会工作与社会交往
(1)工作动机和考勤状态（在校学生学习动机和考勤状况）。
(2)社会交往状况（接触是否良好）。
（四）判断资料来源的可靠性，并予以说明资料来源是指报告临床情况的人不是求助者自身，而是其亲友或转诊的中介人。由于亲友和中介人的专业知识、职业特点，使他们对问题的客观性质不能按专业要求评价，所以，心理咨询师应当去伪存真地审视这类资料。而在整理资料时，来自亲友和中介人的资料，应首先判断其真实程度并给以附加说明后，方可使用。
中介人若是心理心理咨询师，其提供的某些资料，很可能包括一些初步诊断性的结论，对这些结论性资料也应进一步核实，然后，在整理资料时，才能被视为可用资料。
（五）按资料的性质进行分类整理在收集临床资料时，各类资料可能是互相交错的，如环境条件、个人情绪、表现、个人的看法，等等，可能是混杂在一起的。面对相互交错和混杂的资料，往往给思考、判断带来不便，所以，应按资料性质再加以整理，这样，可能使心理咨询师更容易判断不同资料之间的纵向、横向以及逻辑关系。
三、相关知识（一）对临床资料的解释在归类的基础上，心理咨询师可按照以下思路，对临床资料进行解释：
第一，注重行为的观察，在现象与可能的原因之间建立联系。比如，看到求助者精神抑郁、行动缓慢，这时便可能把这些表现和其性格联系起来。
第二，找出哪些东西是偏离正常标准的，然后抓住偏离标准的行为表现去考虑问题。
第三，抓住那些“显眼和突出”的事件，首先给以解释，并按这种解释去归纳别的事件。
（二）资料的可靠性是解释资料的先决条件临床上时常有这样的情况，即得到的资料并不可靠，有些当事人因回避问题而说谎，也有的亲友报告情况时，用自己的想象代替事实，这种情况具有危险性，解决这一问题的办法就是验证。
验证临床资料可靠性的办法：
第一，使用补充提问验证求助者的社会交往方面的资料是否可靠。比如：“这个人是怎样被你发觉的？”“你怎样发觉别人对你有这种印象？”
第二，使用问卷和心理测验。
第三，比较同一资料的不同来源，各种来源如果都给出类似的印象，那么这一资料的可靠性就较高。
（三）给临床资料赋予意义资料或数据本身并不包含太多的意义，它们的意义是心理咨询师赋予的。例如：某饭店的女服务员发现一位房客服用大量镇静剂，医院抢救后才幸免死亡。这一资料包含了什么意义呢？
有如下三种给临床资料赋予意义的方法：
第一，就事论事，认为这个人是在一个特定环境中服用了致命性的镇静药；这个人不想活下去，而且不愿意别人救他。显然，这种就事论事的办法并不能揭示该事件的全部含义。
第二，相关分析，分析与自杀相关的因素。比如，可以推测此人可能是单身汉或离过婚的，一个人生活；他在情感上得不到别人的安慰；他可能流露过自杀念头或曾经自杀未遂；他的MMPI测验结果可能呈现强抑郁倾向，等等。诚然，根据事件之间的相关性去分析问题的方法是可取的，但它总带有猜测性质。
第三，分析迹象，就是把事实作为一种结果，作为一种症状，而进一步去寻找原因。用分析迹象的方法，本案例可以有以下几种推断：①他把对别人的仇恨转向了自己；②他做了极坏的事而深感有罪；③他要求别人支援的希望已破灭；④他内心矛盾很大，为了解决内心冲突带来的痛苦而自杀，等等。
这里必须指出的是，上述种种方法得出的推论只是可能性，在没有得到更多的资料支持以前，都只能作为假设存在。
（四）影响资料可靠性的可能因素1．暗示
过分随意的交谈、心理咨询室的倾向性很可能给求助者形成暗示，造成求助者的自我评价和环境判断的失真，这对所获资料有重大影响。心理咨询师应该重视初诊接待和会谈方式，建立规范的咨询环境，以避免这种因素的影响。
2．早期印象
心理咨询师对求助者的早期印象可能影响最终诊断和咨询决策。可是，如果一个人收集资料，另一个人去做决策，又往往发生对资料的理解错误。
如果更符合客观实际的新资料与早期印象冲突时，心理咨询师必须尊重资料，不可固守自己的印象。心理咨询师应随时准备依据事实资料修正和调整自己的看法。心理咨询机构应该完善收集资料者和治疗决策者的分工协调。会诊和小组讨论也是心理咨询师克服早期印象影响的有效措施。
3．求助者的处境和人格特点
面对一位陌生人，在一个陌生的环境里坦白地暴露自己，那不是任何人都能做到的。因此，在心理咨询过程中，特别是摄人性会谈中，求助者经常会出现阻抗或言不由衷的情况。
心理咨询师必须把握交谈计划的灵活机动性，要根据情况，灵活地做出会谈计划，以决定在什么时候、什么地点了解求助者的生活状况和内心世界是适宜的，什么时候这样做是有害的。如果忽略了这一层，心理咨询十有八九要失败。
（五）职业倾向对理解资料的影响非专业的观察者，他们只是依据日常生活的概念，从自然的角度看问题；从医疗的或病理学的角度看问题，他们倾向于求助者有病；从行为主义心理学或教育工作者的角度看问题，容易强调求助者是学习、行为或认知方面的障碍；生物学取向的心理学工作者，倾向于从人的发展生长角度上看问题，认为问题的关键是自我发展上受到阻碍；持生态学家或持生态学观点的人，他们觉得求助者的问题是与环境失去了平衡，等等。
很显然，上述不同出发点的看法不但包含着不同的目标，而且也有不同的方法以及不同的疗效标准。当把同一批临床资料拿给他们看时，他们必然会对这批资料给出不尽相同的评价。
每一种观点只是一个进入临床世界的人口。所以，问题的关键不是从哪个人口进入，而是进入后的思路如何。一个心理咨询师若不能全面理解各种观点，不能纯熟地驾驭它们时，在进入临床世界之后，往往会按一条路走下去，直至极端。这显然是不正确的。
正确的做法应是把各种资料交互比较，各种想法彼此联系，以求全面地、整体性地做出结论。
四、注意事项第一，一定要仔细、严格地按技术要求去搜集和评价各类资料的内容。
第二，心理咨询师给出评估有错误或把握不大时，应进行会诊，以保证意见的正确性。
第五单元了解求助者的既往史寻找有价值的资料
一、学习目标学会从求助者以往的心理咨询过程中寻找有价值的资料以利于形成正确的诊断。
二、工作程序第一，询问求助者以往是否去过医疗机构，详细阅读就诊的病历和有关资料。
第二，询问求助者以往是否去过其他心理咨询机构，其心理咨询过程如何。
三、相关知识第一，了解当时医生给下的什么诊断，进行过何种治疗，疗效如何。例如，求助者，男性，40岁，来求助的原因是他最近一个多月来失眠、心情不好。医院看过，服用了一段时间的安定，效果不好。查看病历得知，求助者患有高血压，经过一年的治疗，现在血压已经降为正常，但却出现了早醒、心情不好的情况，感到工作压力特别大，无法应对，对前途失去信心，甚至很悲观等症状。从病历上得知，求助者服用的是含有利血平的降压药物，而这种药物就有引起早醒、情绪抑郁的副作用。如果找不到其他原因，求助者的问题可能与所使用的降压药物有关。此外，如果求助者使用激素（如为了治疗哮喘）或安定一类的药物（为了治疗失眠），都要考虑其对心理活动的影响。
第二，医院就诊的原因哪些是躯体方面的，哪些是心理方面的，以及两者的关系如何。例如，求助者，女性，50岁，失眠，每夜只睡五六个小时，但并不影响白天的工作，其他方面也无大碍。查看她的病历得知她在一年前闭经时患了甲状腺机能亢进症，现正在治疗过程中。其实开始时，她就有睡眠少的现象，但不如其他症状明显（吃得多反而消瘦、腹泻、怕热、心慌、烦躁等），医生对此未加注意和解释。现在其他症状好转了，唯有失眠情况不见好转，怕是心理方面出了问题，所以来咨询。但自己也没有觉得现在情绪有多大问题。她的睡眠时间少，显然与“甲亢”有关。
第三，求助者过去经历过心理咨询，很可能由于效果不好而来。而效果不好的原因之一有可能就是诊断不正确。为此，就要对以往的诊断及心理咨询过程作详细地了解，即使对权威机构的诊断也不要盲从。例如，有的求助者的问题实际上是神经症，医院诊断为“精神分裂症”，按精神分裂症治疗了一段时间，效果不好，医院，医院的医生盲医院的诊断，片面地认为是药物选择问题，所采取的措施只是更换抗精神疾病的药物，当然不会有好的效果。
第四，有的求助者原来确实患有精神疾病，但这次的问题并不是原来的精神疾病，而是另外的问题，这些都是要仔细地加以区分的。
第五，还有的求助者经过以往的心理咨询之后，问题非但没有解决，反而加重。这就必须详细了解其咨询过程，澄清问题的性质，以免对求助者继续造成伤害。例如，有位患抑郁症的中年男子，因怀疑妻子有外遇，心情不好。有时有对妻子施虐的倾向，自知不对而去某机构咨询。心理咨询师忽略了求助者只在心情不好的时候才对妻子疑心的这一重要事实，而向其大讲特讲中年夫妻性生活和谐的重要性，以及如何提高性生活的技巧，等等。让求助者从原来的猜疑变成了自责，认为是因为自己性生活能力下降导致了妻子“真有外遇”，险些造成离婚。
四、注意事项第一，对那些曾经有过心理咨询经历的求助者，要说明详细了解既往史的重要性，以免求助者主观上认为哪些重要、哪些不重要而忽略有价值的细节。
第二，在心理咨询过程中，失误是难免的，正是由于以往别人失误的教训，才使后来者能避免再走弯路，建立新思路。不可在求助者面前对以往的失误进行挑剔和嘲讽，这也是良好职业道德的体现，同时也避免加大对求助者的伤害。
第二节初步诊断第一单元确定造成求助者心理与行努问题韵关键点一、学习目标学习将各种方式获取的临床资料相互对照印证和比较，确定资料的真实可靠性；将各种资料进行纵向和横向比较，抽象概括出牵动各种因素的关键点。
二、工作程序（二）按先后次序，列出临床表现，再列出收集到的各类与临床有关的资料，进行对比和分析（三）找到引起心理问题的关键点所谓引发临床表现的关键点，其内涵有二：其一，该因素是多数临床表现的原因或者与多数临床表现有内在联系。其二，该因素在个体发展中持久地存在着并随着生活环境的变化改变自身的形式，但无论形式如何改变其本身性质不变。
三、相关知识对临床诊断来说，找关键点或关键因素是最基本的也是最重要的技能。为了能够正确理解和学会这种技能，特举例说明如下：
案例1-1（摘录）“
求助者，女性，34岁。
临床表现：不想上班，工作没兴趣。感到别人看不起自己，自觉不如别人。不愿交男朋友，没这方面的兴趣，因为长得丑，怕人家看不中而被拒绝。同事关系和家庭中的关系处不好，总感到受人歧视，受别人欺负。因觉得活着没意思，前来咨询。与临床表现有关资料：
1．主诉：乳名黑丫头，从小父母说自己又黑又丑。11岁时和母亲吵架，不愿让别人叫自己黑丫头。上小学时，有几个同学当众说自己长得黑。和同学吵嘴时，一位同学嘲笑自己，说自己又黑又丑。在学校不愿参加集体活动，怕受歧视。学习兴趣不浓，老师总爱批评自己。中学毕业后，当售货员，有一次与顾客发生口角，顾客出口伤人，说：“看你那德性，丑八怪！”工作积极性差，领导总会批评自己。工作能力差，被扣罚奖金多次。家里介绍过男朋友三次，都没谈成功，对方说性格不合，谈不到一块去。
2．心理测量：EPQ，内向不稳定型。
3．家属和朋友报告内容均与主诉一致。
若把上述介绍的内容归类比较，可用以下方式：
临床表现：
①工作兴趣低落。
②自卑。
③丧失求爱信心。
④人际关系较差（不愿接触别人，怕被人看不起）。
⑤有受欺辱的委屈感。
⑥不想活了（生存意向下降）。
相关资料：
①乳名叫黑丫头，持续11年，直到自己提出抗议。
②小学时有几个同学评论自己长得黑，叫她的乳名，回家后与母亲吵闹，抗议叫
自己的乳名。
③中学时在校不合群。
④学习兴趣不浓，老师总是批评。
⑤当售货员时，顾客骂自己是丑八怪。
⑥因工作较差，被罚奖金。
⑦恋爱失败。
⑧人格倾向：内向不稳定。
[分析]
1．在对6项临床表现进行比较时，可以很容易看出，自卑与其他5项均有密切相关，各项临床表现中都包含着自卑感。所以，自卑感是关键的心理问题。
2．在8项相关资料中，前7项都会造成自尊心的伤害，但是，除①②两项资料外，其他各项资料如果对一个有充分自尊和自信、心理发育健全、心理健康的人来说，完全可以通过正确认知和社会支持系统而化解掉，不会造成心理创伤。
为此，第①②项资料应是造成自卑的关键。其逻辑关系应是这样的：歧视性乳名，在11岁进入少年期之前被充分意识到，感受到侮辱，加之弱而不均衡的神经类型，使其在少年期蒙受了巨大精神压力，为此而与母亲争吵。当时同学的嘲笑以及她自身认识能力有限和神经类型特点，使她形成了负性经验，构成少年的心理问题。而后的全部生活都在这种阴影下度过。所以，中学不合群，学习兴趣下降，工作时对侮辱性语言、对受罚特别敏感，并构成强大心理压力，均与早期自卑心理有关。为此，负性评价、歧视性的乳名和儿童时同伴的取笑，是这位高级神经活动类型为弱而不均衡（人格倾向为内向不稳定型）的求助者全部心理问题的关键所在。
四、注意事项第一，必须认真对待资料来源可靠性和资料的真实性。未经验证的资料不能作为分析问题的依据。
第二，资料的分析不能有主观随意性，要符合客观逻辑。
第三单元确定求助者的问题是否属于健康心理咨询的工作范围一、学习目标学会判断求助者的问题是否属于健康心理咨询工作范围的原则。
二、工作程序（一）掌握判断正常与异常的心理活动的三项原则1．主观世界与客观世界的统一性原则
因为心理是客观现实的反应，所以任何正常心理活动和行为，必须就形式和内容上与客观环境保持一致性。我们称它为同一性（或统一性）标准。人的精神或行为只要与外界环境失去统一，必然不能被人理解。
另外，在精神病学临床上，常把“自知力”作为是否有精神病的指标，其实这一标准已涵盖在以上标准之中。所谓“无自知力”或“自知力不完整”，是一种求助者对自身状态的反应错误或成为自我认知统一性原则的丧失。
2．精神活动的内在协调一致性原则
人类的精神活动虽然可以被分为知、情、意等部分，但它自身确实是一个完整的统一体，各种心理过程之间具有协调一致的关系，这种协调一致性保证人在反映客观世界过程中的高度准确和有效。
比如，一个人遇到一件令人愉快的事但却表现的非常悲伤，或是对痛苦的事做出快乐的反应，我们就可以说他的心理过程失去了协调一致性，转为异常状态。我们把心理过程之间的协调一致性作为区分正常与异常的标准之一，应该是最容易理解的。
3．个性的相对稳定性原则
每个人在自己长期的生活道路上都会形成自己独特的个性心理特征。这种个性特征形成之后具有相对的稳定性。这就是说，我们可以把个性的相对稳定性作为区分精神活动正常与异常的标准之一。
比如，一个用钱很仔细的人突然挥金如土，或者一个待人接物很热情的人突然变得很冷淡，如果我们在他的生活环境中找不到足以促使他发生如此改变的原因时，我们就可以说他的精神活动已经偏离了正常轨道。以下通过案例，说明“三个原则”的使用。
案例1-2
一位内向而又很追求完美、好胜心很强的大学生，因刚刚失恋导致近期心情不好，并因此影响睡眠和学习效率，自认为这样下去是“没出息”的表现，请求心理咨询师帮助自己早日摆脱不良情绪的困扰。这是在客观存在的“事件”刺激下，而导致的主观上的情绪紊乱。因为情绪是一切心理活动的背景，所以所表现的工作效率下降是可以理解的，表现了心理活动的协调一致。其表现也符合内向、追求完美好胜心强的个性特点。本人对症状及其产生的因果关系有很好的自知和理解并主动求治。
[分析]该求助者的情绪变化是主导性症状，按“三原则”判断应属于正常人的心理活动变化。
案例1—3
某女性，55岁，由女儿陪同前来咨询。
求助者本来是一位仓库保管员，退休已3年。近两个月来，突然在每天半夜12点至凌晨3点左右，都听见原来同事中的4男1女在自己窗外议论自己，说自己当保管员时太严格，了解他们一些违反*策的事，现在合伙商量要把自己清除掉。于是，求助者叫来自己干公安的女婿进行侦查，但证明并无此事，可自己不能消除这种声音和恐惧的心情。
[分析]幻听是其主导性症状。这反映了主客观不统一，显然是不正常的心理活动。
案例1—4
某女性，34岁；中专毕业，会计。
近一年来，把每月的工资都买成衣服，到处分送给亲朋好友，认为这是“希望工程”，当家人问及此事时，还断然否认，认为“做好事不应声张”。家中经济条件好，但个人的衣着不修边幅，家中卫生极差。给10岁女儿的信中写道：“天有不测风云，月有阴晴圆缺。让我们在今后的日子里，在各自的工作岗位上，好好做人，力争去做一个21世纪继往开采的优秀的好人，一生平安。虽然我小气，但我从不伤人，让我们携手并肩，向着共同的目标奋进，好吗？”
经常给孩子的老师写信，均表明其思维逻辑的混乱。医院给开“氯氮平”，看过说明书后坚决不服用，因为“吃了就是精神分裂症了”。拒绝看病，拒绝治疗。医院检查身体，医院门口，坚决不进，并乘机溜走。
其丈夫说，谈恋爱时就发现她有时说话不着边际，因当时在部队上，接触少，未在意。4年前，复员回家在一起生活，就发现她懒，不理家，不做饭，也不管小孩，一切都是由他管理，现在越来越不像话了。
[分析]对照“三原则”进行分析可以看出，该求助者的心理异常已非常明显，由于症状持续时间较长，属于慢性精神分裂症，应及早转诊精神科治疗。
案例1-5
求助者，男性，20岁。
自述从小内向、孤僻、拘谨、学习刻苦，是个“循规蹈矩”的人。两年来，不敢与人对视，回家要拉上窗帘，尽量不外出，十分痛苦。医院诊断“精神病”，服药无效而来。
自称中专毕业后参加工作不久，一次在食堂排队买饭，感到身后女同事的“胸部”碰了自己一下，后便有人笑。晚上反思，认为那是笑话自己“流氓”。此后，心中“有*”，不但见到那位女同事不自在，还脸红，而后见到其他男同事也紧张不安，总认为别人能从自己的眼神里看出一些不正经的想法。他自认为作风正派，并没有不好的想法，但对那位女同事确实也有好感，由于这些想法影响自己的学习、工作和生活，并出现失眠、头痛、心慌，去医院检查，诊断为“神经衰弱”。服用过安定，曾一度好转，但仍不能根除。医院精神科，因有白天拉窗帘和不敢外出的异常行为，按“精神分裂症”治疗，也无效。
[分析]该求助者虽然认为别人笑话自己“流氓”，但由于有前因，有一定的事实依据，因此，不是妄想。按“三项原则”，其主观认识和客观现实之间、心理活动的各方面及人格都是统一的。该求助者的问题不是精神病性的。
该求助者在青年时期有追求异性的要求，但内向，不善表达，又怕外人评论，故形成冲突，并感到痛苦。该求助者内心冲突最初是由现实刺激引发，并有道德色彩，
但是，由于持续时间长，出现了泛化，后来见到男同事也紧张，内心冲突发生了变形，并且影响了日常生活和社会功能。
（二）对求助者具有典型意义的某些特异行为表现进行定性有些异常心理行为很典型，因而具有诊断和鉴别诊断意义。例如，周期性发作的抑郁或抑郁与躁狂的交替发作，有助于“躁郁症”的诊断。患有神经症的求助者常常表现为强烈的求治愿望而主动求医，而出现精神病性问题的人很少主动求医。患有神经症的求助者对自己的症状是有自知力；相反出现精神病性问题的人对自己的症状没有“自知力”。
（三）确定工作范围第一，明确自己的胜任力。心理咨询师对自身胜任力的正确认识，是心理咨询师基本伦理原则的要求。明确自己的胜任力，并取得相应资质，即是对求助者负责，也是对自己的保护。没有自知之明的心理咨询师会成为自己和求助者的“杀手”。详细内容，详见本教材第二章心理咨询技能部分。
第二，理论上，健康心理咨询的主要对象是一般心理问题、严重心理问题和部分神经症性问题。
第三，对精神病性问题，心理咨询师只能进行有条件的辅助性工作。出现精神病性问题的人很少主动求助，但是他们也会经常来到心理咨询师，以下是一些常见情况：其一，大多由家属强行陪同而来；有的可能是遭受精神重创后的反应性精神障碍；其二，有的是精神分裂症的早期，症状不典型，在其他机构也曾求治过，诊断意见不一致，希望再听听心理咨询师的意见；其三，有的是其家属不相信“精神分裂症”的诊断，一厢情愿地希望它只是一般的“心理障碍”，或虽然承认是“精神分裂症”，但希望不用抗精神病的药物，认为副作用大，会把脑子“吃坏”，“越吃越傻”，留下后遗症等等，希望心理咨询师通过咨询方式劝说病人改变那些荒诞的妄想，回到社会现实中来；其四，有的家属考虑到升学、就业、婚姻等方面，认为找心理医生治疗，可以缩小社会的影响面，因为“心理问题”总比“精神病”容易接受些。
第四，慎重对待出现神经症性问题的求助者和能够确诊为神经症的求助者。由于国际上对神经症尚未形成统一的解释和明确的临床分工，神经症一直就是心理咨询师必须面对的难题。特别是在中国内地，由于心理健康知识普及不够，民众对心理健康认识水平的限制和传统文化的影响，许多人到心理咨询机构求助时，内心冲突已经变形，而且大多持续时间较长，影响了日常生活和社会功能，并伴有一定程度的躯体症状。
虽然，在理论上，健康心理咨询的主要对象是一般心理问题、严重心理问题和部分神经症性问题，但心理咨询师不可避免地要为某些神经症求助者提供帮助。
心理咨询师在临床上会遇到以下情况：
其一，能够确诊为神经症的求助者，对自己的症状也很了解，能非常详尽地诉说自己的“痛苦”和“不幸”，有时能找出问题发生的原因并推论其与症状之间的逻辑关系，甚至夸大其症状的严重程度，特别害怕会不会转成“精神病”，简单地说，就是“承认自己有病”。
对于此类求助者，有经验并具备相应资质的心理咨询师，可根据自己的胜任力制定相应的干预方案，并随时注意其病情发展，在必要时及时寻求会诊或转诊；不具备相应资质和处于实习期的心理咨询师，应该及时寻求上一级心理咨询师的帮助，或采取转诊措施。
其二，一些精神病性问题的早期症状可能不典型；而一些神经症性问题也会出现某些思维和行为的异常，心理咨询师要全面综合地分析所获得的各项资料，透过现象看本质，力求做出早期诊断。如有困难，应及时采取会诊或转诊措施。
第五，综合分析和鉴别精神病性问题和神经症性问题。心理咨询师应该随时按照精神病症状学和神经症的评定方法，对求助者的心理或行为异常的症状反复地进行分析、比较和判断，发现求助者所具症状的实质部分。也就是说，当心理咨询师倾向于把求助者的症状归属于神经症时，要再进一步按精神病性的症状学再进行一下核实；当心理咨询师倾向于把求助者的症状归属于精神病性问题时，也要注意到有些神经症的病人也会出现某些思维障碍和行为异常。
三、相关知识为使读者正确理解以上工作程序，特用案例分析的方式提醒注意。
（一）典型症状的诊断价值求助者，男性，12岁。
自小受循规蹈矩和“很传统”的父亲的教育，要求自己当一个好孩子。上课时遵照老师的要求将双手放到课桌上，自己克制尽量不变换姿势；见到姐姐穿的衣服“露脐”，批评她“这样不文明，会污染环境”；控制自己“不看女孩子的胳膊”，怕学成“坏孩子”。自去年开始每次洗手都要反复数十遍，晚上入睡前还要下床反复检查煤气阀和自来水阀是否关闭。自己虽然知道没有必要，但就是控制不住地要反复做，并因此感到痛苦。去医院检查没有发现躯体疾病，转来咨询。
[分析]该求助者同时存在自我强迫和自我反强迫的心理冲突，具备强迫症的症谳，还需要进一步评估病程、痛苦程度、社会功能受损程度，并进行必要的鉴别诊断。
案例1—7
求助者，男性，42岁。
因近一月来心情不好，整日长吁短叹，对于妻子催促他去上班感到愤怒。其妻陈述他年轻时是足球运动员，前些日子还热衷于组织本市各单位的足球比赛，东奔西跑，精力充沛，声称要为我国的足球事业作出贡献，但不知为什么热度突然下降。其妻回忆到这种忽冷忽热的情况以前也有过，但不像这次这么严重，脾气特别暴躁，并且有时想寻死。医院查不出病来，建议心理咨询。咨询时不断用双手捶打自己的头部，并说自己也不理解为什么会变成这个样子。
[分析]这是一例双相心境障碍的抑郁发作，应该转诊。
（二）辨识求医行为案例1—8
求助者，男性，成年，未婚，某工厂的技师。
由其父亲陪同前来。进门先问：“凭什么带我到这个地方来？”又指着他的父亲说：“我看他脑子有问题了。”问他父亲有什么问题，他开始不回答。其父说他工作干得不错，但近年来脾气有些怪，常疑神疑*对谁都不信任，谈了几个对象都未成。反复询问他才回答道：“说了你们也不相信。”最后他父亲出示了他写给公安部的信，内容是控告他所在市的公安局在他所到之处都安装有高科技的监控设备，对其进行监控迫害。
他说：“这些高科技的设备太先进，一般人是不懂，也不会相信，心理专家有什么用？”说完不顾父亲的劝说，扬长而去。
[分析]该求助者是被动求医。
案例1—9
求助者，女性，52岁，大学教师。
咨询时先提出条件说：“你要完全相信我说的都是事实，我才和你谈。”又说道：“我要看看你的水平怎么样。”自述她在8年前一次科研成果鉴定会上认识了一位男记者，自认为该记者钟情于她，回来之后就与丈夫离了婚。虽然鉴定会之后并无那位记者的半点音信，不过她能感到他开始暗中保护她，之后又变成了派人暗中监视她。这些人有的扮成卖报的或收垃圾的在她周围活动，无法摆脱。她说，自己为此离了婚，对方至今态度暧昧，既不告知自己是否离婚，也不来找她……还没等到答复，又接着说：“我猜你不相信我说的话，算了，和你说也没有用。”离去。
[分析]不难看出，以上两例，分别表现为“迫害妄想”和“钟情妄想”的精神病性问题，但本人对于自己的症状毫无“自知力”，后者的求医行为只不过是为了想证实自己的妄想内容。
这样的问题显然不是通过心理咨询能解决的，应该请精神科专家处理。
求助者，男性，21岁，在校理科二年级大学生。
其父母由于不敢保证儿子是否能来咨询，在儿子放假前就先来向心理咨询师介绍情况。儿子在本学期的英语考试中作弊被发现，怕受处分，向老师下跪求饶。在高中时就开始暗恋一位高年级的女同学，得知女方上大学后已有男朋友，为此曾痛苦得有“自残行为”（割腕后又自行包扎）。入大学以后和一位男同学非常要好，对方病时，医院，但又对其有暴力行为。去年暑假带这位男同学到自己家中小住，一天中午母亲发现他们“在一张床上”，父亲认为这些都很不正常。自称从小就不“欣赏”这个孩子，认为儿子远不如自己当年那么优秀，经常训斥，甚至打骂。有一次英语老师让儿子在黑板上写出三句话时，他用英语写“我什么也没有学会”，“最难忘的是爸爸打我”，“最亲的家人是毛毛狗”。母亲插话说，儿子对父亲的训斥不满又不敢反抗，经常咬自己的胳膊来发泄。父亲认识到自己教育方式的不对，但认为儿子现在可能有精神病，母亲则怀疑其同性恋。
暑假中求助者去北京补习英语，回家后，次日晚由父母陪同来咨询。第一次见面时，求助者的嘴里嚼着口香糖，脚穿拖鞋，表现出傲慢和不屑一顾的神态，父亲以介绍他到朋友这儿来“谈谈英语学习问题”为由而陪同前来。
交谈是从“逆向英语”学习法切入的，求助者逐渐发生兴趣。心理咨询师不失时机地说明心理咨询师的身份，并表示虽然是心理学工作者，但很喜欢英语。求助者说实际上早就应该给他父亲咨询，之后说明自己愿意上外地的大学，是想离家远一点，摆脱对父母的依赖。在大学是校学生会的公关部长，被评为优秀干部，还是“戏剧社”的组创者和社长。自己现在仍在追求一位女生，对方态度不明朗，大为苦恼。
在谈到他所施“暴力”的那位男同学时，称对方出身于高级知识分子家庭，有修养，性格比较内向，依赖性强，除了英语，其他科目都不如自己学得好。心理咨询师指出，求助者是看该同学软弱柔顺而“欺负”他，而这种“欺负”就是自己从小受到自己父亲“欺负”的一种投射。对此分析，心理咨询师请他先不要表示同意与否，回家进一步思考。
次日家长打电话来说，求助者认为所见到的心理专家很有水平，很佩服，并主动要求在返校之前再交谈一次。
第二次会谈，是求助者自己来的，衣着整齐，彬彬有礼，表示同意上次对欺负那位同学的分析。并说自己早就有这种感觉，但未加控制，因为对方总是逆来顺受的样子。然后又讨论了关于恋爱、选择第二门外语、如何处理学习与社会工作的矛盾等方面的问题，表示很有收获。当心理咨询师建议求助者回校后可以找本校的心理工作者咨询时，求助者认为他们没有经过正规学习，都只会说教，不信服。
[分析]该求助者虽然开始时也有拒绝咨询的“不求医行为”，但通过分析可以看出，开始的不主动求医是因为不信服心理咨询能解决问题所致。不像家长所担心（儿子患有精神病或同性恋）的那么严重，他们所发现的儿子的心理行为障碍属于一般心理问题，其根本原因在于家长的教育不当。
（三）甄别求助者对症状是否“自知”案例1—11
求助者，女性，38岁，银行会计。
怀疑丈夫有外遇，采取查电话、盯梢等手段获得“证据”后与丈夫大吵大闹，语无伦次并昏过去。被医院，按“精神病”治疗一个月，因用药副作用大，要求出院。因为有报复丈夫的念头而接受一个年轻司机的邀请，与他共餐一次，虽然没有发生什么事，但感到很后悔，觉得不应该那样做。以后再见到他时有些紧张，脸发热，后来逐渐发展到不敢看异性客户，因此感到痛苦，害怕这样下去肯定会发展成“精神病”。
[分析]该求助者开始的吵闹、语无伦次等行为都是有因而发，是可以理解的。其后的表现显然不正常，但有“自知力”，为此感到痛苦并积极求助。根据对典型症状的分析不难看出这是一例“对视恐惧症”，属于“恐惧性神经症”的一种。它不是“精神病”，也不会因此转成“精神病”。
案例1一l2
求助者，女性，50岁，医生。
20年前搬迁至新居不久家中的煤气炉爆炸，丈夫回家先问房屋、财产有无损失。当时自己心里很难过，认为他应当先问自己的妻子有无受伤才对。当时，自己也给自己宽心，勉强做出了“他可能见我还正常，所以没有问”的解释。此后，只要她丈夫在家，都必须由他来开关煤气阀门，自己“不敢动”，实际上也知道没什么可怕的，丈夫不在家时自己也能操作，并无大碍，并且也知道这样会影响夫妻感情，让丈夫感到可笑，但就是要这么做。自认为是得了“强迫症”。
[分析]该求助者对自己的问题是有“自知力”的。
案例1—13
某女性，56岁。
自述自从丈夫去世后，有一个30多岁的男性骚扰自己（只听到他说话，见不到人），不断给自己下指令，要自己打扮入时，佩戴首饰，为此自己已做了两条超短裙。以后感到这是要破坏自己的名誉，不再听他指挥。现在“那人”又变换手法要手持钢刀杀害自己和家人。为此报了警，也亲自到外地告诉自己的儿子要多加小心。在描述这些情节时十分谨慎，常用耳语，唯恐“那人”听见。
[分析]该求助者由于已完全失去对自己症状的“自知力”，任何解释和劝说都不能消除和动摇她的这些想法，是精神病性的表现，应医院诊治。
案例1—14
求助者，女性，36岁，未婚，中专毕业，银行职员，父母均是高干。自述因精神不正常，已经有8年没上班。要求咨询师帮助她解决婚姻问题。自述自小聪明伶俐。上初中时，父母调动工作，由于舍不得原来的学校和同学，而随父母同时迁居。曾和一位男同学“好过一段时间”，很快就因为性格不合而“散”了，但此后学习成绩下降，不敢到父母所在大城市读书，继续在原来县城上学，并考上当地的财会中专。毕业后到父母所在城市的一家银行工作，业务能力强，表现出色，逐渐由原来“自卑”转为“自大”，认为“城市人也不过如此”。但是傲视一切的态度并未给自己的恋爱带来好处，谈了几个对象，都是谈不长时间，对方就以性格不合为由而主动终止交往。她逐渐变得暴躁，睡眠不好，对同事不礼貌，学会吸烟，工作效率差，时常出差错而被扣发奖金，以至于请“病假”不能上班。在家里找事，开始与父母顶嘴，但发火都是冲着母亲（母亲认为当年没有带她一起迁居是自己的失误，常采取容忍的态度）。认为父亲严厉，不敢朝他发火。为了解决自己的“烦恼”，也曾按“精神分裂症”治疗，并且住过院，服用过“奋乃静”、“维思通”等药物，不能彻底解决问题。认为信教也许能有好处，但一想到自己恋爱的屡屡失败，什么都没有用。
父母称她有时认为自己有病，有时又把责任推给别人，自己有时明白，有时糊涂，虽然对自己的症状有“自知”，但却是“明知故犯”，“屡教不改”。
[分析]本案例最后经北京、上海等专家看过，有的诊断“边缘性精神障碍”，有的诊断为“人格障碍”。人格障碍尚属一个明确的诊断，而做出“边缘性精神障碍”实在是不得已而为之的“权宜之计”。
陈述本案例的目的是说明，确有一部分求助者，不但在开始，甚至经过相当长一段时间都很难给出一个明确的诊断。在这种情况下，根据典型症状、对症状的自知力及求医行为等，进行综合分析，先给出一个或两个带有倾向性的初步诊断（或称初步印象）也是允许的。有些问题的性质随着咨询的不断深入进行，也许就会显现出来。因此，心理诊断可能是一个动态连续的过程。要求咨询工作者要以锲而不舍的精神去完善这一过程。在错综复杂的症状中，心理咨询师必须能够抓住重点，主要从病人的特异性心理与行为表现中寻找那些具有典型意义的症状，并结合其“求医行为”及对症状的“自知力”的水平这两个方面做深入地分析。
（四）不属于心理咨询范围问题的处理心理咨询师必须明确自己的工作范围。因为有些问题即使和心理有关，也不是心理咨询所能解决的，有些问题心理咨询可能只是部分地起作用。对此心理咨询师要有自知之明，不能包揽一切。例如：夫妻俩已经决定要离婚，想问一下孩子由谁来抚养比较好，心理咨询师可以提供参考意见；股民们要选择什么股票，应该找股评家咨询，但因炒股票失利引起的焦虑情绪可找心理咨询师。此外，老年痴呆、儿童智残、器质性病变、精神病性问题等都应及时地转到有关科室处理。
案例1-15
求助者，女性，50岁，离异。
前来为她在美国求学的女儿咨询，得知女儿有改变性别的要求十分吃惊、愤怒。认为简直就是世界末日，一切都完了。苦苦哀求心理咨询师帮助她，让她的女儿“改邪归正”。要保证心理咨询成功．马上让其女儿回来求治。该妇女也看了有关书籍，要求心理咨询师不要说“不可能”。因为如果没有希望，她就会和女儿“同归于尽”，不留在世上被人耻笑。
[分析]该女士的痛苦是令人同情的，但心理咨询师不能做出保证成功的许诺，显然，设法劝她接受现实可能更为现实。
案例
求助者，男性，38岁，大学毕业。
自称是医生，并且是坚定的同性恋者，从外省专程来咨询，目的是要求心理咨询师给他找个性伴（当然是同性）。
[分析]心理咨询师建议他去咨询专门研究同性恋问题的专家。
四、注意事项第一，心理咨询师只有获得相关资质后才能对确诊为神经症的求助者进行心理治疗。由于某些植物神经系统功能紊乱是神经症的伴发症状，必要时应及时寻求相关医学机构的会诊或转诊。
第二，发展心理咨询也是心理咨询的一个重要领域，心理咨询师在遇到因此类问题前来咨询的求助者时，应该尽力而为，必要时寻求相关专家会诊或转诊。
END
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