前言
Meta分析的研究结果证明认知行为疗法（CBT）对于阴性阳性症状，以及幻觉妄想有显著的临床益处，最近治疗指南建议CBT应适用于所有精神分裂症患者。然而，尚未开展针对青少年早发性精神病患者的CBT随机对照和盲法试验。此外，有研究表明，临床高危精神病患者的生活质量严重降低，因此首次尝试去探讨早期精神病患者的生活质量的改善具有重要意义。本研究将CBT应用于青少年早发性精神病，旨在探讨：与常规心理治疗（TAU）相比CBT是否可以缓解阳性阴性症状、抑郁状态及其对心理社会功能、生活质量的影响。在此基础上评估该疗法的可接受性、耐受性、可行性及安全性。
方法
1、试验设计
本研究是一项多中心、单盲、随机对照试点研究。包含两个平行治疗组（TAUVSTAU+CBT），通过计算机生成随机化分组。已完成临床注册。
2、被试
纳入标准：当前诊断为精神分裂症、分裂样精神病、分裂情感性障碍、妄想性障碍；中度至重度阳性症状（PANSS在P1、P3、G9项目至少有一项在4分及以上）；阳性症状至少持续3个月以上；年龄14-20岁；德语流利、能够获得知情同意。
排除标准：器质性异常、在过去的三个月药物滥用；智商低于70；到研究中心的时间超过一小时；在研究期间进行研究干预外的特殊心理干预。
借鉴成人精神分裂患者中CBT的效应量大小进行样本量计算，根据测算，样本容量N=42是合理的。但最终参与试验的被试共25名，将其随机分配，其中CBT+TAU=13,TAU=12。
3、心理干预
CBT+TAU
针对青少年，本研究对CBT进行了相应的调整，此次调整由专家咨询委员会合作完成。更加强调成年早期的发展任务。CBT包括20个单独疗程，为期九个月，前四次每周一次，后16次两周一次。在初始评估和参与阶段之后，会提供一个手册，手册包含了如何处理一系列症状的模块，包括妄想、幻觉、阴性症状、共病症状。治疗结束后也会向病人提供稳定和预防复发的策略。4个治疗师提供CBT治疗，均接受高级CBT培训，并在使用手册时接受过专门的培训，定期接受监督，需要在治疗过程中做好记录。
TAU
包括抗精神病药物治疗和支持性咨询，可以定期约见主治医生。
结果指标
预测的主要结果：在PANSS量表中，阳性分量表上两组在治疗后及24月后随访的差异。该指标在9个月的治疗中每个月评估一次。
预测的次要结果：PANSS阴性量表、精神症状评定量表（PSYR-ATS）、卡尔加里精神分裂症抑郁量表（CDSS）、整体功能由功能大体评定量表（GAF）评定、主观生活质量由模块化生活质量系统（MSQOL-R）、精神分裂症缓解（PANSS分量表P1、P3、G9）、严重不良事件（自杀企图、自杀危机、症状严重程度加重）在治疗结束后（9个月）和24个月的随访中进行评估。
共五个评分者进行评估，所有的评分者都没有参与到治疗中，并且对治疗分配毫不知情，接受了特殊的评估训练，有较高的评分者信度。
结果
1、被试流失情况：88.5%(n=23)的样本完成了干预后评估(流失率:CBT+TAU=7.7%，TAU=16.7%)，原样本中68%(n=16)完成了24个月的评估(失访率:CBT+TAU=30.8%，TAU=41.7%)。
2、人口学及临床变量：两组在基线期无显著性差异。
3、治疗后临床结果的组间比较：治疗后，PANSS阳性分量表的组间效应量小。
治疗后，精神病理学、功能、症状缓解以及主观生活质量方面两组无显著性差异。然而PANSS阴性分量表（d=0.39）、PSYRAT妄想评分(d=0.46）、CDSS（d=0.31)）、GAF(d=0.44)、以及MSQOLSUM(d=0.39)分数显示小至中等的组间效应量。（见table2）
4、24个月随访临床结果组间比较：在24个月后，PANSS阳性分量表的组间效应量仍然很小，并且在精神病理学、功能、缓解方面两组无显著差异。然而，在生活质量方面，CBT+TAU组在物质生活质量分量表上得分显著提高（p=0.,d=0.73）。CBT+TAU组在PSYRAT幻听得分（d=0.38）、GAF（d=0.35）、MSQOLSUM（d=0.43）上发现中等程度的效应量。
在PANSS阴性分量表得分，CBT+TAU组在24月之后持续提高。而TAU组相较于治疗结束后有轻微的恶化。（见table2）
5、治疗后及24个月随访临床结果的组内比较：
治疗结束后，两组在治疗后组内影响是显著的，在PANSS-阳性分量表呈现中等至大的效应量，PSYRAT幻听呈现中等程度的效应量，PSYRAT妄想、心理社会功能呈现大的效应量。生活质量呈现中等的效应量，抑郁、PANSS阴性分量表呈现小至中等的效应量。
6、接受性、耐受性、可行性
CBT疗法具有高接受性。73.5%同意随机化。在所有CBT疗程中，83.1%的疗程按计划进行。研究小组参与者平均参加16.54次会议(SD=3.71，范围)，76.9%(n=10)的CBT参与者被认为是完成者(至少参加了15次会议)。耐受性良好。
7、安全性
在干预研究的阶段，有7个严重的不良事件发生，其中6个在TAU组。在CBT+TAU组只观察到一个（症状加重）在随访评估期间，没有发生严重的不良事件。
CBT疗程的内容分析
13个被试，共次。其中30.56%集中在目标制定、33.97%集中在阳性症状、5.56%集中在阴性症状、23.61%集中在管理共病症状，如社会适应、沟通技巧及自尊。5.09%集中在预防复发。
结论
阳性症状组间效应量低于成人精神病患者CBT试验，CBT+TAU（d=0.46）在减少妄想方面有较小的优势。与TAU相比，CBT在治疗后和24个月的随访中，在阴性症状、抑郁、整体功能和生活质量方面的组间效应大小呈小到中等的一致性。并且在社会心理功能方面显示出了更强的改善。这些结果表明CBT是一种很有前途的治疗阴性症状、功能和生活质量的方法，且CBT是一种安全且可耐受的治疗方法。
启发
目前的研究存在存在方法学上的局限性，样本量没有达到测算样本量，样本量小，研究结果是初步的，可能不能推广。未来应该纳入更多的研究中心，收集更大的样本量，开展随机对照试验来对CBT在青少年早发精神疾病人群的疗效进行试验。
参考文献
MüllerH,KommescherM,GüttgemannsJ,WesselsH,WalgerP,LehmkuhlG,KuhrK,HamacherS,LehmacherW,MüllerK,HerrlichJ,WiedemannG,St?sserD,KlingbergS,BechdolfA.Cognitivebehavioraltherapyinadolescentswithearly-onsetpsychosis:arandomizedcontrolledpilotstudy.EurChildAdolescPsychiatry.Jul;29(7):-.doi:10./s---4.Epub2Oct10.PMID:.
文字：李芳雅
审核：刘莎
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