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郁金香绘画疗愈成长营在抑郁症患者中，如果能靠药物控制住症状，我们说都是幸运儿，有20%~30%的患者使用抗抑郁药无效或效果不佳，称为难治性抑郁症（TRD）。难治性抑郁症：两次完全抗抑郁药物试验的失败，每次试验持续6周，最低有效剂量。部分响应剂为失败。抑郁症持续的时间越长，就越难治疗。针对难治性抑郁，在医疗手段方面主要是：继续强化治疗、换药和联合用药继续强化治疗若患者对一种抗抑郁药物的疗效应答不充分时，首先要做的既不是加药，也不是换药，而是重新评估诊断，抑郁症的诊断是正确的吗？患者会不会是双相障碍？等等，患者是不是还伴有其他躯体疾病？药物的剂量到位了吗？要牢记排除双相障碍。双相障碍在某些人群中可能被过度诊断了，但在TRD患者中并没有。经过更严密的检查，40%-60%的TRD诊断被修改为双相障碍。建议对TRD患者开展结构化的轻躁狂测查，但即便结果是阴性，若患者存在一级亲属罹患双相障碍，或既往使用抗抑郁药期间曾出现躁狂、混合状态或恶劣心境加重，也可考虑开展针对双相障碍的治疗。要是患者出现部分反应，可以考虑延长抗抑郁药物的使用时间，尤其是对于具有人格障碍和心理上存在显著应激的患者。要是患者的抗抑郁药物没有达到足量，毫无疑问，需要具体结合患者的实际情况（如患者的年龄、是否伴有其他躯体疾病等等），再将增加剂量，抗抑郁药物再用4周。不要凭感觉，要量化评估。有一种简单、安全、便宜的方法，或许可以让抑郁治愈率翻番。这种方法不是氯胺酮，而是谦卑地使用量表。例如，一项为期6个月的研究中，名抑郁患者被随机分配接受基于量化评估的治疗或基于「临床印象」的治疗，两组使用相同的抗抑郁药（帕罗西汀或米氮平）。结果显示，当治疗决策基于患者自评量表（QIDS-SR）及他评量表（HAM-D）时，治愈率显著高于基于临床印象时（74%vs.29%）。开展量化评估时，医生不太容易过早放弃一种药物，而在病情改善停滞时更可能出手干预。无论是否为TRD患者，我的患者每次就诊时都会使用PHQ-9评估心境。时间长了，这些评分所形成的模式揭示了我之前漏掉的很多信息。患者自己也会漏掉这些信息，一方面是因为治疗获益可能来得比较晚，另一方面，抑郁损害了他们回忆积极事件的能力。换药若是患者对最佳或足量药物治疗还是无效的话，那么则需要换药。一般换用另外一种非MAOI类的患药物，可以使作用机制相同的不同药物，也可以是具有双重抗抑郁作用的药物（如SNRI），但遗憾的是，两种换药策略暂时并没有十分可靠的证据来支持其能改善疗效。当然，要是患者过了充分的清洗期，也可以选择MAOI。联合用药联用抗抑郁药物：对于SSRI治疗无效的患者，可以考虑加用安非他酮，这是一种比较常见的联用方案；另外一种常用的联用方案则为米氮平+SSRI/米氮平+文拉法辛。需要注意的是，别联用MAOI类抗抑郁药！别联用MAOI类抗抑郁药！别联用MAOI类抗抑郁药！（重要的事情说多少遍都不算多）联用锂盐：作为一种心境稳定剂，锂盐也是经常联用的，在抗抑郁药物的增效剂里面算研究得比较多的，其效果也得到了明确的肯定。要是联用了3-4周还没有效果，就需要重新调整方案了。联用甲状腺激素T3：作为大型抑郁症研究的STAR*D（抑郁症序贯治疗研究），其中有一项随机对照研究，就将甲状腺激素T3和锂盐的增效作用进行了比较，其结果为两者疗效较为一致。若联用较高剂量（50ug/d）的甲状腺激素仍无效，则需要重新调整用药方案了。联用第二代抗精神病药物：对于2种或多种抗抑郁治疗无效的患者，毫无疑问，需要联用第二代抗精神病药，可以显著改善患者的有效率和缓解率，这一联用方案也得到了大量研究证据的支持。需要注意的是，作为抗抑郁药物的增效剂的时候，需要减少第二代抗精神病药物的用量。联用镇静催眠、抗焦虑药物：尤其是适合存在持续失眠和严重焦虑的患者。除了医学手段，还有