帕金森病帕金森病非运动症状的治疗中 - 精神分裂症

TUhjnbcbe - 2021/3/7 4:37:00

精神行为异常PD中的精神症状包括错觉、幻觉和妄想。尽管并非总是如此，但精神症状可能是一个令人恐惧的状况，尤其是对于PD的看护者而言。精神症状与不良预后和照料者负担增加有关。尽管会发生听觉、触觉和嗅觉幻觉，视觉幻觉仍是PD中最常见的方式。妄想通常以偏执或不忠为主题。尽管药物剂量，给药时间长短和给药途径均与精神症状无关，但年龄较大，认知障碍或痴呆以及PD药物接触史的患者，其精神症状的风险增加。然而，未经治疗的新发PD患者中有42％发生轻微幻觉，长期累积患病率可能为60％。PD精神症状的病因很复杂，可能来自神经化学变化（例如中皮层皮质D2/D受体超敏，5-羟色胺能/多巴胺能失衡和胆碱能缺陷），包括RBD、认知障碍、从视网膜到视觉联想皮层的视觉通路变化。对PD精神病的评估应从向患者询问这些现象开始。MDS已将多个评定量表视为“推荐”（例如，神经精神量表，阳性症状评估时间表（SAPS），阳性和阴性综合量表，简易精神病学评定量表和临床总体印象量表作为次要结果）。新的量表可以对症状进行更广泛的评估，例如North-EastVisualHallucinationsInterview（NEVHI）；在PD精神症状随机对照试验中使用了针对PD的阳性症状评估量表（SAPS-PD），该量表着重于SAPS的幻觉和妄想项。治疗上，包括管理合并症，停止不必要的药物或降低剂量以及在可能的情况下降低多巴胺能药物的剂量。适当时，可考虑使用低多巴胺拮抗作用的抗精神病药或可能的胆碱酯酶抑制剂。应避免使用多巴胺拮抗作用的典型或非典型抗精神病药。美国FDA批准选择性5-HT2A反向激动剂匹马西林可用于PD精神病患者。在随机临床试验中，氯氮平已证明对PD精神症状有效，且不会使运动症状恶化，但需要监测粒细胞缺乏症患者的白细胞计数。尽管临床试验中缺乏循证医学，但仍普遍使用喹硫平。约40％的PD患者可能会发生冷漠，定义为缺乏动机和目标的行为。冷漠可能具有情感和认知成分，但可以独立于抑郁或认知障碍，也可能出现诸如执行力不足、语言记忆障碍和运动迟缓等症状。神经影像学研究发现，冷漠与扣带回和额叶下前叶容积减少有关。在MDS调查中，唯一的“推荐”量表是14项冷漠量表。在DBS和停用多巴胺药物后，一些PD患者可能会经历冷漠。相反，左旋多巴和多巴胺激动剂可以改善症状。多巴胺激动剂吡贝地尔被认为对丘脑底核（STN）DBS刺激引起的冷漠“可能有用”。在一项随机对照试验中，与安慰剂相比，卡巴拉丁组的冷漠程度明显改善。其他考虑因素可能包括抗抑郁药、兴奋剂、胆碱酯酶抑制剂或多巴胺激动剂，具体取决于冷漠相关抑郁症，认知障碍或DBS相关的临床症状。现在公认冲动控制障碍（ICD）发生在PD中，并伴有多巴胺能激动剂和多巴胺能疗法。ICD包括重复性的，通常与奖励相关的行为，例如强迫性*博或购物、进食、性行为、多巴胺失调综合征（强制使用PD药物）和打桩（反复的非目标定向活动）。这些行为在接受治疗的PD患者中更为常见，但在未经治疗的患者中也出现上述症状。ICD发生在14％的PD患者中，其中三分之一具有一种以上异常行为。5年累积发病率是46％，并且在运动障碍性肾病患者中发病率更高。除了使用多巴胺激动剂外，其他相关药物特征包括更高的左旋多巴剂量和金刚烷胺或MAO-B抑制剂的使用。其他风险因素包括：个人的成瘾史（酒精、*博）、冲动、较年轻的年龄、男性、情绪障碍和PD发病年龄较早。ICD患者可能会出现执行功能受损，功能转移或决策冲动等功能障碍。这些特征可能与纹状体改变、扣带回和眼眶额叶激活以及异常的皮层皮质连通性有关，在“开”状态下增强。用于检测ICD的工具包括帕金森病冲动性强迫症问卷，帕金森病评估量表的冲动性强迫症问卷，帕金森病中冲动控制行为的严重性等级的帕金森冲动控制量表。应为患者提供有关ICD的咨询，并应进行常规监测。在停止多巴胺激动剂或多巴胺能治疗后，ICD行为通常会消失，但必须谨慎避免多巴胺激动剂戒断综合征，其表现为焦虑、惊恐发作、烦躁不安、自主神经功能减退、睡眠障碍和欲望。STN-DBS对ICD行为有一定的积极作用，但有报道术后ICD出现恶化，可能继发于大剂量药物治疗。纳曲酮或CBT等干预措施需要进一步研究。

睡眠障碍

睡眠障碍在PD的所有阶段都很常见，并且症状广泛：睡眠障碍（失眠、与睡眠有关的运动障碍、呼吸困难、RBD）、清醒障碍（白天过度嗜睡）；睡眠障碍与PD患者的生活质量下降相关。估计40％~98％的PD患者会遭受某种形式的睡眠障碍，而非PD人群则为12％。

RBD的特点是梦境生动，伴有REM睡眠中的非自愿发声、抽搐和运动行为，通常伴有负面情绪。RBD与一段时间后发生的突触核蛋白病（例如PD、路易体痴呆或多系统萎缩）密切相关，在5年时转换率为.1％，在14年时转换为90.4％。

经多导睡眠图（PSG）确认的PD患者中RBD的发生率约为9％~46％，新诊断患者中患病率为25%。RBD-PD患者更可能具有运动/刚性表型，更严重的非运动和运动症状，增加跌倒、运动障碍、幻觉和认知能力下降的风险。PSG是RBD诊断的金标准。可以使用筛选调查表，但特异性较低。

睡眠障碍管理包括教育，确保安全的睡眠环境，避免在可能的情况下加重RBD的药物（例如SSRI、SNRI或TCA）。褪黑素和氯硝西泮是单独或组合治疗RBD的药理策略，但建议注意苯二氮卓类药物的不良反应，尤其是在老年人中。

失眠包括睡眠启动，维持和/或清晨苏醒的困难，是PD中最常见的睡眠障碍，影响多达80％的患者，睡眠破碎是失眠的最常见类型。危险因素包括晚期疾病和女性，以及过早的睡眠习惯，REM睡眠潜伏期和睡眠质量。除了控制睡眠-唤醒稳态的大脑区域与PD相关的变性之外，运动和非运动症状也可能导致睡眠不足（例如夜间震颤、僵硬和运动不足、痛苦的肌张力痉挛、夜尿症、抑郁症、焦虑症和幻觉）。

由于PD失眠有多种原因，因此，应鼓励详细的医学和睡眠史及检查，并考虑量表[例如帕金森病睡眠量表（第二版）和PD睡眠结局量表]。建议优化夜间PD症状管理并提供有关睡眠卫生的咨询。CBT可能会改善患者报告的睡眠结局，并且医生报告了临床对变化的整体印象，而诸如罗替戈汀之类的药物可能会改善睡眠效率，同时减少睡眠的潜伏期和夜间觉醒次数。抗抑郁药、佑佐匹克隆、褪黑激素和羟丁酸钠也已被提议作为失眠的治疗策略，证据不足。

PD患者可能发生与睡眠有关的运动障碍，如不宁腿综合征（RLS）和周期性肢体运动障碍。PD中RLS的患病率是可变的，但估计约为21.6％。患有RLS的PD患者倾向于表现出更明显的非运动症状，例如抑郁，焦虑，自主神经功能紊乱和低体重营养不良。没有证据表明RLS会进展为PD，尽管它经常伴随PD。PD中的RLS的治疗包括多巴胺受体激动剂，加巴喷丁、普瑞巴林和静脉注射铁剂（如果血清铁蛋白水平低），并避免使用已知可加剧RLS的药物（例如多巴胺拮抗剂、抗抑郁药、抗胆碱能药和抗组胺药）。另一方面，注意并发症的加重；在这些患者中，与多巴胺受体激动剂相比，起始治疗或改为普瑞巴林或加巴喷丁治疗可能更可取。

PD中的白天过度嗜睡（EDS）的患病率从20％~60％不等；PD患者中有11.8％的患者在疾病早期即可出现EDS，并在5年时增加至2.4％。EDS可能代表突触核蛋白相关的神经退行性疾病的早期运动前表现。EDS的PD患者主要为男性，特点包括年龄较大，更明显的认知障碍、抑郁、自主神经功能障碍、RBD、运动和非运动症状。

Epworth嗜睡量表是一种自我评价的工具，可用于诊断，但客观的检测方法如多重睡眠延迟测试可能会有用。提供信息的人的佐证也可以提供帮助。EDS的管理包括确定EDS的原因（例如镇静药物、夜间睡眠差），适当调整药物以及就行车安全提供建议。应鼓励良好的睡眠习惯和定期进行体育锻炼，并充分暴露在阳光下。促进清醒的药物（如莫达非尼）可能有效治疗EDS。在一项研究中，咖啡因的使用改善了临床症状，但在Epworth量表中未观察到变化。

PD的昼夜节律紊乱（如昼夜症状波动以及运动和非运动症状的季节性变化）可能反映了PD的中枢神经退行性过程的病理生理和潜在的睡眠觉醒障碍。睡眠和昼夜节律的改变对PD的病理影响可能导致“致病反馈回路”；在睡眠医学和精神病学中使用的基于昼夜节律的干预措施（例如光疗）证明对PD的睡眠唤醒周期，情绪和运动表现有潜在的益处。

参考资料：

JenniferG.Goldman,CarlosManuelGuerra,TreatmentofNonmotorSymptomsAssociatedwithParkinsonDisease.

来源

西安国际医学中心神内订阅号

排版

丁慧鑫

校对

董晓慧

审核

柳海霞

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