《精神相关疾病论坛》杂志病例分享
作者：张静单位：医院
●病例介绍●1.1病史一般情况：患者C，男性，41岁，已婚，初中文化，无宗教信仰，目前无业。因“自语、懒散、感被跟踪2年余，加重2周”于年5月10日第1次入院。病史由患者妻子提供，详细可靠。
现病史：患者年3月无明显诱因下渐出现懒散、发呆，偶尔自言自语、神情紧张等，曾于年5医院门诊就诊，诊断精神分裂症，配服奥氮平5mg/日，服药1周后患者自觉病情无改善遂停药。停药后仍表现被动、懒散，对家人渐渐缺乏关心，至年6月患者病情加重，整天躺在床上，怕做事，常发呆，偶尔自言自语，有时眼神警惕，双手乱挥，工作能力逐渐变差，后在家休息，未继续工作。年7月31日再次于门诊就诊，诊断精神分裂症，予以草酸艾司西酞普兰10mg/日，奥氮平5mg/晚治疗。患者坚持门诊治疗，按时服药，病情控制一般，在家表现仍较懒散，除了吃饭、睡觉，整日无所事事；偶尔站在窗口张望，神情紧张，有时惶恐不安，口中喃喃自语，称“我不住院，别让我去住院”；鲜少出门，少与家人及妻子讲话，家务事参与少。年5月10日患医院门诊就诊，门诊以“精神分裂症”收治入院。患病以来日常生活自理，大小便正常，无兴奋话多及不悦悲观、厌世的表现，无高热、抽搐、昏迷史。
既往史：既往体健，否认传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认外伤手术史，否认烟酒嗜好，否认药物过敏史。
个人史：家中长子，顺产，幼年生长发育无异常；适龄上学，初中文化，个体职业者，交际能力一般。病前性格：内向、温和。
家族史：否认两系三代中神经精神疾病史。
1.2项目检查体格检查：神清，BP/75mmHg，P90次/分，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏对称，心律齐，未闻及明显杂音，双肺呼吸音清，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力、肌张力良好，双下肢未及凹陷性浮肿，Babinski征（-）。
辅助检查：血常规、尿常规：无异常。生化：大致正常。心电图、脑电图：正常。头胸CT平扫：未见明显异常。激素组套：甲状腺功能、甲旁腺功能及性激素指标正常。传染性疾病筛查：梅*、HIV阴性。
精神检查：患者自行步入病房，衣着得体，年貌相符，正力体型。意识清晰，定向力完整，接触被动，一问一答，对答基本切题。思维显贫乏，言语概念和词汇简单，对于工作经历、工作能力如何等提问回答“一般、还好”。查及明确的命令性幻听（假性幻听），称有声音命令他不要乱动，让他不要相信妻子、家人说的话。查及被跟踪感、被监视感，称有感到有人监视他的生活，跟踪他。思维内容呈现内向性，情感反应与内心活动及周围环境协调性差，情绪平稳。意志减退，被动、少语。智能记忆良好，-7连续运算无误，知晓简单成语、俗语的涵义。自知力部分存在。
部分精神检查摘录如下：
问：为什么来住院？答：（思索片刻）不好啊。
问：谁送你来住院的？答：我老婆。
问：在家怎么样？答：嗯……就是感觉有人跟着我。
问：几个人跟着你？答：一个。
问：男的女的？答：一个男的。
问：他跟着你做什么?答：监视我吧。
问：你是怎么知道那个男的在监视你？答：有人告诉我的，是一个声音在这么说。
问：是脑子里的声音还是耳朵听到的？答：脑子里的声音。
问：除了告诉你有人监视你，那个声音还跟你说了什么？答：命令我做一些事情。
问：那个声音都让你做什么事情了？答：让我小心一点，有时让我检查家里的门窗。
问：你的情绪有没有受到影响？答：有一些。
问：除了这些感受你还有别的体验么？答：没有了。
问：目前有继续工作么？答：没有。
问：平时有什么兴趣爱好？答：没有。
1.3疾病诊断入院诊断：未分化型精神分裂症。
诊断依据：中年男性，慢性迁延病程2年。病史中存在明确的被害妄想、被监视感，思维推理过程荒谬，思维内容呈现出内向性，伴有言语性幻听。本次入院时患者幻觉、妄想内容明确，情感反应协调性差，自知力部分，社会功能严重受损，患者因病未继续工作。综上，根据ICD-10诊断标准，诊断未分化型精神分裂症。
鉴别诊断：
脑器质性精神障碍：患者入病室后神志清，无相关的脑器质性损害症状及神经系统体征，无特异的阳性实验室检查，无意识、智能、记忆障碍等表现，缺乏急性及慢性脑病综合征的表现，颅脑CT未及明显异常，故排除。
伴有精神病性症状的重度抑郁发作：纵观患者病史存在被动、话少、懒散等表现，上述症状和抑郁症低动力表现的鉴别存在一定难度。但整个精神检查发现患者缺乏对于情绪低落的内心体验，无兴趣、乐趣缺乏的核心症状，整体给人以隔绝以及沉湎于自身精神活动的表现，故不考虑。
病情评估：阳性和阴性症状量表92分；简明精神病量表33分；临床总体印象量表（严重程度）：5分。冲动、自杀低风险，重性精神病危险性评估0级。家属、患者对治疗较为配合。此外，患者躯体情况可，否认重大躯体疾病史。
●治疗过程●2.1治疗目标确立控制阳性及阴性症状，帮助恢复社会功能的治疗目标。建立良好的治疗同盟，根据患者的临床特点采用个体化治疗方案。综合评估病情、治疗获益、预后及药物副反应、社会功能各方面，与家属沟通后确定选择对阳性症状及阴性精神控制效果较好的DA受体平衡拮抗剂阿立哌唑治疗。
2.2用药方案阿立哌唑在治疗2周内逐渐加至25mg，第2周时幻觉、妄想内容出现频率较前有所降低，接触交流较前主动。PANSS：76分，BPRS：28分，CGI-S：4分，PANSS减分率达到17%。同时辅以心理治疗、认知行为治疗以及康复训练等综合治疗手段。
治疗第4周末阿立哌唑剂量达到30mg/日，查体双上肢肌张力增高，改良Ashworth分级：1+级。故将阿立哌唑减至25mg，肌张力无明显变化，一周后又加用安坦2mgbid拮抗药物副反应。复查血常规、肝肾功能、泌乳素、心电图无明显异常，体重无明显增加。此时患者病情较前改善，在病房中可简单活动，接触较前主动，思维逻辑性可，否认幻觉及妄想体验，情感反应尚适切。
患者于年6月25日即治疗第6周左右时出院，出院时情绪平稳，幻觉妄想体验消失，意志行为改善，个人生活独自料理。PANSS：61分，BPRS：22分，CGI-S：3分；PANSS减分率达33%。出院后患者一直坚持门诊随访，服用阿立哌唑25mg/日治疗，精神病性症状控制之中，情绪平稳，个人生活独自料理，饮食、睡眠无特殊，目前在家人的督促下积极参与康复训练。
●治疗讨论●
患者病程迁延反复2年，精神病性症状丰富、典型，阴性症状及阳性症状兼备，思维及情感的被动性体验明确，思维进程缓慢。门诊曾服用小剂量奥氮平联合抗抑郁药物治疗1年左右，治疗药物未达足量。阳性症状未得到有效控制，且患者存在懒散、被动、少语等表现，入院后无激越、冲动、紊乱言行。根据患者病情对治疗方案进行进一步优化，药物选择方面未选择镇静作用强的抗精神病药，而是选择DA平衡拮抗剂阿立哌唑以期单药控制阳性以及阴性症状。
阿立哌唑是治疗精神分裂症非常有效的一种非典型抗精神病药，不仅能改善阳性和阴性症状，还能加强口语记忆流畅性以及社会互动，减轻注意缺陷和社会焦虑1。APA指南将阿立哌唑列为精神分裂症全病程管理的推荐药物2，通过对该患者的治疗发现，阿立哌唑在精神分裂症急性期对于阳性症状及阴性症状均有良好的治疗作用。证据表明快速的药物反应和良好的安全性能够提高患者治疗依从性3，在出院后随访期间，患者能够坚持服药，并未发现严重不良反应，血常规、肝肾功能、心电图等相关辅助检查无明显异常，体重无明显变化，未见明显EPS表现。此外，阿立哌唑能显著改善精神分裂症患者的一般认知功能4，伴随着阳性症状的缓解，该患者社会功能、认知功能也得到一定程度的恢复，记忆、情绪管理控制、注意集中度等几个维度的功能均得到有效改善。说明阿立哌唑的认知功能改善作用是一大亮点，在今后治疗过程中值得借鉴。
参考文献：
1、FleischhackerWW,etal.BrJPsychiatry.;(2):-44.
2、LehmanAF,etal.AmJPsychiatry;(2Suppl.):1-.
3、陈海燕,陈宽玉,肖文焕.首发未服药精神分裂症患者阿立哌唑治疗的早期改善对后期疗效的预测作用[J].临床精神医学杂志,,28(6):-.
4、KernRS,etal.Psychopharmacology,,:-.
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