各位朋友大家晚上好！我是孙医生。
这是我们年的第三次抑郁症科普微课。这次依然延续以往的模式：前半节课讲解PPT的内容，后半节课回答大家的提问。这次课程的主题是“伴有精神病性症状的抑郁症”。这个话题之前我们并没有系统的涉及过，这次我们来重点讲解它。
首先我们来看一下抑郁症会有哪些精神病性症状？需要澄清的是：抑郁症和精神病性症状，这两个是有关联的，但通常我们不把它们关联在一起，也就是说，通常的抑郁症是不伴有精神病性症状的。
通常的抑郁症的症状有哪些呢？我们比较熟悉的症状：如情绪低落、兴趣减退、精力减退，还有就是思维方面的迟缓、注意力不集中、自我评价变低、社交方面的障碍、焦虑情绪、甚至比较严重的负面消极的想法、自杀想法、睡眠问题、饮食问题、体力问题、动力问题等。这些都是我们通常比较了解的抑郁症的症状，但我们不把这些症状叫做精神病性的症状。
到底什么是精神病性的症状呢？我们这里主要讲两大类，第一大类叫做幻觉；第二大类叫作妄想。我们通常会把这两大类的症状称为精神病性症状。这两类症状也是一个症状群的概念。幻觉，分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触等很多不同的类型。妄想，也可以分很多种，我们待会儿会具体讲到。
我们认为幻觉和妄想这两大类症状是精神病性的症状。那么抑郁症也会有这样的症状吗？会有的，有一些抑郁症患者会有这些症状。
那抑郁症的幻觉是什么样的呢？从我的角度看主要是以幻听为主。幻听，就是你会听到真实的人的声音在对你讲话，但其实并没有人在你身边。我们会把这种幻听和大脑中的意念做一个区分。意念，是没有真实的声音，但是幻听有真实的声音在对你讲话。就像有人在你面前，或者在你旁边，对你讲话是一样的。
当然，精神病性的症状还有一种叫做思维化声，意思就是思维带着声音出来，是你自己的声音。这个和幻听也是不一样的两个概念，这两概念听起来可能有一些混乱复杂。简单的理解就是：幻听的意思是可以听见有人对你说话，并且有明确的内容，不只是一种声响，实际上并没有人在你旁边和你说话。
妄想，是比较多元化的。现在需要了解的是幻觉和妄想这两大类主要的精神病性症状就可以了。
我们接下来讲第二个幻灯片的时候就涉及到具体的类型。比如妄想，有虚无妄想，自罪妄想等，还有其他类型的妄想。这两个妄想是比较常见的抑郁症的妄想类型。什么叫虚无妄想？这个“虚无妄想”比较难解释，英文叫Annihilation，就是什么都没有，是虚无的、虚幻的、不真实的、是无意义的。这种所谓的妄想是一种坚定的想法，他可能会认为这个世界是不存在的，甚至自己本身有一部分也都是不存在的。这是一种虚无的感觉，好像自己的身体只是一个空架子，并没有真实的五脏六腑，这就是一种虚无妄想的概念。大家听起来可能会觉得这是个很奇怪的想法，可是有些抑郁症患者可能会有这样的状况出现。
那么自罪妄想是什么意思？就是不管什么事情，都是自己的错，好像自己是一个罪大恶极的人。有的时候这种指责、自责可能毫无根据，并且会认为自己所犯的罪是不可饶恕、罪大恶极、死有余辜的。有些有信仰背景的抑郁症患者可能会有比较多的这种自罪妄想，甚至可能对于有信仰背景的抑郁症患者来说，我们用“妄想”来描述他们出现的这些状况，都是一种对他们的不尊重。因为可能在他们的认知体系里面，这不是一种妄想，这是一种真实存在的信念。
那我刚刚也说到幻觉主要以幻听为主。幻听也分很多种类型，我们这里就简单说两种，评论性幻听和命令性幻听。什么叫“评论性幻听”？评论性幻听，主要是听见有人在说评论的话语。这种评论往往是跟患者有关的评论，而且是负面的评论，甚至是批评的、指责的、亦或是咒骂的这些评论。如果有幻听的患者听了这些评论可能会非常的不舒服，导致进一步加重他的抑郁情绪。
另一个是命令性幻听，就是指这个声音会指使你去做一些事情。命令性幻听是比较可怕的，这个命令常常会涉及到伤害他人或伤害自己的一些行为，包括支持患者去自杀等。
抑郁症患者有这些精神病性症状的比例高不高呢？有研究报告普遍认为国内的患者这一方面的报告率会比较偏低一些，从我个人的经验来看，可能不到20%；国外这一方面的报告率可能会相对高一些，有些研究结果会觉得这个比例可能超过了20%。
那么抑郁症的这些精神病性症状和精神分裂症的症状一样吗？为什么会有这样一个问题，因为一提到精神病性症状我们可能会想到精神分裂症。但是，抑郁症的精神病性症状往往和精神分裂症的症状是不一样的。抑郁症的“幻听”往往是短暂的片段，和自己有关的“评论性幻听”。而精神分裂症的“幻听”，可能时有时无，但是是长期存在，而且是比较清晰的。那这种幻听的内容，可以是跟自己有关的，不管是评论性的，还是命令性的；也可以跟自己无关，完全在说其他的人和事。
抑郁症的“幻听”会不会有“命令性幻听”？有的时候也有。我们刚刚说的比较多的是评论性幻听，也不排除有一些命令性幻听。比如说指使他去自杀、去伤害自己、去自残的都有可能，但是在精神分裂症当中，可能更多的是命令性幻听。还有,可能精神分裂症的幻听是跟自己没有关系的，在说一些世界大事,或者是跟自己有关系的事情，比如认为毫不相干的人会害自己等。所以我们对抑郁症的精神病性症状和精神分裂症的症状是有所区别的。
那么伴有精神病性症状的抑郁症患者多在哪个年龄段的人群呢？我们会认为多半出现的是儿童、青少年或青年女性人群。这部分有一些解释，但是没有一致性的结论。有些人会认为儿童和青少年他的认知世界发育的不够完善，他们可能没有办法去解释遇到的一些想法，他们可能会出现一种精神病性症状，这是从认知角度的一个理解。那我们也可以从脑神经化学角度理解，精神病性的症状跟我们脑内多种神经递质包括多巴胺的浓度还是有关系的。所以不管是哪一个角度去解释，一旦出现了这样的症状，我们治疗方法就会不一样，特别是药物的治疗。
听到这里有人可能会问，伴有精神病性的症状的抑郁症会发展成为精神病或者精神分裂症吗？我个人认为“一般不会”，我没有用“绝对不会”来形容，因为抑郁症和精神分裂症属于不同类型的病症，是不同体系、不同谱系的病症。但是抑郁症和精神分裂症可以同时发生，也可以先后发生，这是什么意思呢？有些人可能先得精神分裂症，后来又有抑郁症出现。有些人可能先有抑郁症，后来又得了精神分裂症，但是抑郁还存在，也有可能两者同时出现，那我们可能会认为诊断有调整，比如分裂情感性障碍。
总之，这两者不是互相排斥的，有可能同时存在，有可能同时发生，也有可能先后发生。所以我们在对抑郁症患者做评估的时候，出现精神病性症状，我们一定要去鉴别诊断他是不是有精神分裂症或者是其他的精神障碍，但是我们也不能说一旦出现了精神病症状就一定是精神分裂或其他精神障碍，有可能只是伴有精神病性症状的抑郁症。
那么从治疗角度看，如果出现了精神病性症状，抑郁症的治疗可能就不仅限于抗抑郁药物的治疗，也会涉及到抗精神病药物的使用，所以常常是在治疗的开始阶段就会联合用药。我们对于单纯的抑郁症，没有精神病性症状的抑郁症，从治疗指南上会有不一样的地方。如果是没有精神病性症状的患者，抑郁症开始治疗时，我们可能会建议单一用药，到了一个足量、足疗程之后，效果不明显，才会考虑换药或者是联合用药。可对于伴有精神病性症状的抑郁症患者，我们一开始就可能会联合用药。
因为他们有这些不同类型的症状出现，所使用的药物也是联合用药，导致愈后就变得不是很确定，治疗效果也变得复杂，不够理想。
这种伴有精神病性症状的抑郁症往往会有反复发作，迁延不愈。我们虽然可能会用到一些药物让他们的精神病症状尽快的消失，这是比较幸运的，可通常需要多次尝试。对于青少年的孩子出现精神病症状比较多的首选药物是阿立哌唑。不过利培酮，奥氮平都有可能会使用，但是我们之前分享过奥氮平可能会谨慎一些，因为代谢紊乱，体重增加的副作用是非常明显。
总之，我们会根据症状的不同有所选择，但是基本上都是需要合并抗精神病药和抗抑郁药的联合使用。除了药物治疗以外，其实在稳定期还可以采取心理治疗。在急性期，可能是药物为主；在急性期做心理治疗，因为有这种精神病性的症状的困扰，很可能心理治疗效果是不理想的，所以往往是在急性期治疗过了之后才会考虑心理治疗。
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