本期话题
医院崔青主任——“年轻精神分裂症患者多次停药后复发，如何处理才能让患者获益最大化？”
1病例简介患者，男，28岁，年12月因“停药后多疑、自笑、懒散3月，总病程4年”第三次入院。既往使用喹硫平、奥氮平、阿立哌唑治疗有效，但两次出院后均不能坚持服药，导致精神症状复发入院。本次入院表现为敏感多疑，无故发呆自笑，言行异常，与家人交流少，个人生活懒散，无法适应日常生活。体格检查、实验室检查及辅助检查无明显阳性发现。通过详尽的精神检查，根据诊断标准（ICD-10）诊断：精神分裂症。
2诊疗思考及治疗方案患者有大量阳性症状，同时也有阴性症状，宜选用同时兼顾阳性和阴性症状的第二代抗精神病药物。
既往喹硫平、奥氮平、阿立哌唑足量足疗程治疗有效但因口服药不依从，导致病情复发，表现多疑敏感，无故发呆自笑，言行异常，个人生活懒散等。
根据英国NICE指南，美国APA指南，WFSBP指南及RANZCP指南等多项指南，抗精神病药物的选择从长期用药角度考虑，对于依从性不佳的患者，应尝试长效针剂，其中CPA指南和RANZCP指南更是推荐在疾病早期使用。
根据如上考虑及患者病情实际需求，决定采用棕榈酸帕利哌酮注射液给予治疗，具体诊疗过程及患者病情变化情况如下图所示：
3患者随访年初，医生在常规随访时了解到，患者目前在帮忙管理自家小超市，负责收银等事宜。可见这位年轻人已经很好的回归到了社会生活。期待每一位精神分裂症患者都能够如他一般，像正常人一样学习、工作、生活，回归社会，实现自我价值。
案例指导
姚志剑主任—南京医院
医患联盟建立医患联盟建立的好坏，最终决定着精神分裂症治疗的依从性和疗效。在该患者的治疗中，通过与家属和患者充分沟通，分析既往病情波动的原因，了解长效针剂的特点和优势，让患者和家属参与到临床方案的制定，医患共同决策，提高患者和家属的主观能动性，所有这些对建立一个好的医患联盟都是非常有帮助的。另外，非常规律的每月一次的治疗随访，能够更好的帮助医生随访患者的病情变化；每月一次的交流互动，也可以让患者不断提高治疗必要性的认识，从而保持患者较好的依从性，在不知不觉之间进一步巩固夯实医患联盟。
社会功能恢复精神分裂症患者在治疗后能够恢复社会功能，回归社会，是医生、患者和家属的终极目标和愿景，而社会功能的恢复是建立在症状得到良好控制、病情稳定的基础上。该患者既往两次均因为服药依从性不好而病情复发，导致社会功能严重受损。在接受长效针剂治疗后，患者在6年内坚持治疗，症状控制良好，病情稳定，并且可以从事相宜的职业活动，如在自家水果店帮忙，负责收银等事宜，社会功能得到了很好的恢复。
药物经济学精神分裂症是一个需要长期治疗的疾病，从全病程治疗的角度出发，患者在接受长效针剂治疗后，降低了复发风险，减少住院次数，可以大大降低因住院而产生的医疗费用，不仅节省医疗开支，减轻患者的经济负担。同时，随着社会功能的恢复，患者减少被照看的费用，并且可以重新参加适宜工作，也能改善经济状况。
专家点评
梅其一教授—医院
患者类型的启示患者较年轻，起病早（19岁），回归社会的愿望强烈。针对此类患者选择药物治疗方案时，药物疗效、不良反应及是否有助于社会功能的恢复是最为重要的考虑因素。综合考虑，长效抗精神病药物是优选治疗方案之一。
治疗时机的启示精神分裂症发病后5年内的复发率超过80%[1]，反复发作可显著影响社会功能的恢复[2]。精神分裂症发病后的最初5年为治疗的关键期，此阶段内的有效干预有助于降低复发风险及改善社会功能。本例患者在发病第4年、复发2次后启动长效针剂治疗，与指南推荐的使用长效针剂的最佳人群相符，即病程早期、复发风险较高、有中断或不持续药物治疗史的患者[2]。
“难治性”的启示临床中，不能单纯根据用药种类及数量及治疗结果，判定患者属于“难治性”。该患者既往使用第二代抗精神病药物治疗有效，但依从性欠佳，自行停药后出现症状复发，并非真正意义上的难治性病例。针对此类患者，每月一次的长效针剂且持续坚持的治疗可有效改善患者症状并提高患者依从性，打破“伪难治性”的治疗困局。
参考文献
1.RobinsonD,etal.ArchGenPsychiatry.Mar;56(3):-7
2.张鸿燕等.中国新药杂志.;23(12):-
共享诊疗经验，让治疗更高效，本案例来自于医院崔青主任。
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