镜途：一个屌丝的寻镜之路（十）
内镜检查の路滑坑深
学镜如学车，刚刚上手，能独自上路，往往会自我膨胀，超速、抢灯、压线、抢道、按喇叭、强行超车、随便变线……觉得自己太牛叉了，方向盘在手里随便玩。真等开上个三五万公里以后，成了老司机，胆子会越来越小。为什么会出现这种情况呢？隔三差五的追尾刮蹭，三天两头的流血丧命，见多了，原来的张狂自然就没了。
新手经过了开始的新奇、紧张与小心翼翼，一旦学会进镜退镜，那种开始时的神秘感消失以后，胆子会立马大起来，It’ssoeasy！只要病人愿意，就没有自己不敢做的镜子。这种心态可要不得，危险往往会在这个时候不期而至。
哥当年还没玩镜子之前，一次看报道上海有一个老专家做了4万例胃镜，当时立马敬为镜神，简直是遥不可及的天文数字。如今哥也做了几万例胃镜，却发现数字并代表不了什么，只能是让哥越做越怕，越查胆儿越小。下面哥就结合自身的体会说说一路走来的所经历的滑路深坑。
从哪儿先说呢？让哥想想。对了，就从内镜检查的禁忌证说起吧。常常会碰到人问哥，我能不能做胃镜呢？我这个样子敢不敢做呢？不会有什么危险吧？以前还没有实行侵入性操作或检查术前知情同意时，病人来了就做，也没仔细想过到底该不该做，反正申请单来了就干呗，尤其是病人少的时候，恨不得就像站街女出去拉人来做，谁还会去拒绝自己送上门来的。那时候对禁忌证脑子里也就是个概念，从来没有仔细研究过。随着检查的例数越来越多，经历的状况越来越多，听到的故事越来越多，禁忌证才慢慢在脑子里清晰起来。碰到那些感觉会立马要命的禁忌证，估计没有人敢做，比如休克昏迷的，呼哧呼哧喘不上气的，脸胀腿肿躺不下来的，寻死觅活不愿检查甚至要拿刀砍人的，谁要敢做那就是脑子进水了。关键是那些你看着还行，躺下来就可能要命的，一定要瞪大眼睛找出这些人，否则你会后悔终生。哥就碰到过病人坐在诊室外等检查时从凳子上出溜下来，一查急性大面积心梗，要是进了诊室再出溜……真不敢想，太后怕了。医院给熟人做了胃镜，完事后出门吃了碗饭就被马克思请去喝茶了，那一顿闹腾，赔钱了事。上次群里还有人说碰到过好几例做完了心梗的、脑出血的，真不得了。镜途上真是路滑坑深，一不小心就掉坑里了。如何看到坑，尤其是看见那些上面盖着枝草的深坑，这对于我们这些经常行走在坑沿的内镜人至关重要。首先我们要努力让自己成为多面手，要会看心电图看片子而不是看报告，要知道心梗、脑梗、主动脉瘤（夹层）是会肚子疼的，要知道精神病检查时是会咬镜子咬人的，要知道羊角风检查时是会抽风的，要知道喝了洁厕灵插管子是会穿的，要知道血压高的检查时脑子可能会出血的，要知道哮喘老慢支插管子可能会发作的，要知道幽门梗阻或进食后插管子可能会吐会窒息的……这里面最最重要的是心电图和血压，尤其是新发的左束支传导阻滞中重度的ST压低心率低于50次/分频发室性早搏，很可能就是大坑，至于典型的Q波ST抬高室速阵发性室上速等等估计你也不会让上床的。高血压尤其是血压超过/90mmHg，检查前一定要干预，哥不管谁，只要血压高，先含1-2片心痛定，最起码检查过程中血压不会继续升高出事。做麻醉胃镜的都知道，如果麻倒前没给氧进行氧储备，插管时有些人的血氧瞬间会掉到80%以下，如果恰好碰上一个心肺有严重问题的很可能会挂掉，所以哥在这里奉劝你千万别逞能，一定不要给心肺功能差的病人检查，除非麻师愿意气管插管，心脏医生拿着除颤仪陪着你，不过就是再加上医务科长院长陪着，哥也不会干的，whocanwhoup。另外碰到肚子疼的，尤其看着挺痛苦，弓着背哈着腰的，一定要小心了，看看心电图看看血压看看片子，甚至自己亲自给测个双侧血压，躺床上插管子前再摸摸肚子，别等拔了管子才说原来就有问题，病人和家属是绝对不会同意你所说的，就算他们知道你是对的也不会承认。其实哥不觉得穿孔是内镜检查的禁忌证，已经穿了，镜子进去一看部位明确了，对后续的治疗岂不更有利，只是不要打太多气，最后将水气抽干就OK了。可是患方会说是你镜子捅穿的，况且人家禁忌症里明明写着绝对禁忌，算了，还是别捅了，但你一定得进镜前就知道已经穿了，别等进去之后才知道，否则对不起，你摊上事儿了。至于年龄不是太大的问题，有的人50岁身体状况可能还不如人家90岁的老寿星，但对于高龄患者检查前一定得掌握好适应证，术前准备得充分，术前检查得全面，术前谈话得到位，术中监护得严密，术后观察得仔细，只做不得不做的，不做可做可不做的。
最后哥再说说并发症。尽管严格掌握了检查适应证、禁忌证，熟练完成了操作过程，并发症还是会如期而至。咽喉痛最常见，其实这也算不上并发症，嘱其别进食粗硬刺激性食物，实在不行也可以含几粒含片，过几天自然好了。出血也不少见，多半是镜子蹭的，这就要求你一定要提高自己技术，温柔对待病人，看着腔走，活检前一定要掌握有否服用抗凝剂及凝血障碍。也有人因为剧烈呕吐造成撕裂或眶周鼻腔出血，检查前一定要教会病人如何喘气，胃内注气不要太多，实在不行普通改麻醉，已经出血了先观察能否自止，止不住就得镜下干预，喷药注射打夹子套扎，咋顺手咋来。鼻出血按压填塞，不行请耳鼻喉处理，眶周出血眼红脖子红，做好解释工作，必要时让眼科给点儿眼药，一般都没事儿。掉下巴哥也碰过不少，开始凭着记忆中学习口腔科学时的手法，搬张椅子靠着墙，病人坐着，自己拇指缠上纱布，伸入病人口角下压后推上拉乱七八糟竟然也弄成了几个，碰到费了吃奶的劲儿也整不了的就领到口腔科，看着口腔科主任就用手在耳朵前面轻轻揉了揉就OK了，很是神奇。后来哥再遇到掉下巴的也依葫芦画瓢，双手四指并拢揉按下颌关节头突出的地方并让患者轻轻张嘴闭嘴，咯噔一声就好了，快速方便不怕咬手，下次你碰到掉下巴的可以试试，tooeasy，下巴安上后让病人不要大张嘴。哥还碰到过一个离奇的，检查完嗓子哑了，耳鼻喉一查一侧声带动不了，诊断舌骨关节半脱位，查了好多资料说是可以复位，但没人会弄，后来过了几个月慢慢也就好了。至于穿孔，当时能发现最好，镜下都能处理，夹闭、荷包、支架、OTSC，事后发现的，上消还可以继续尝试镜下处理，再行胃肠减压，结肠就只能求外科造瘘二次吻合了。所以一定要练好技术，不能出现无意穿孔，一旦穿了麻烦就大了，劳心劳力劳神还得劳钱劳白眼。
其他的一些哥就不在这里罗嗦了，请一定记住：镜途坎坷，路滑坑深，仔细谨慎，步步惊心。
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