一名74岁老年女性，无明显诱因出现反复外走、行为怪异、猜疑等表现，可查及抑郁但体验不典型，妄想表达模糊且不系统，伴有认知损害……如何诊断？如何治疗？
本期《医辩到底》，医院蒲城城主任与我们分享了这一曲折而颇具启发性的病例。与此同时，蒲城城主任的博士生导师、医院于欣教授围绕该病例分享了精彩的见解。
（仅供医药专业人士学习之用）
我的病例
患者女，74岁，初中文化，退休工人，与老伴共同在养老院生活。
患者总体躯体状况尚可。有十个兄弟姐妹，排行第九；36岁结婚，育有一子一女，与子女及爱人的关系欠佳；年轻时工作能力较强，性格内向、多疑。精神疾病家族史阴性。
?器质性精神障碍？重性精神病？
年11月，患者开始无明显诱因经常哭泣，躺在床上不愿进食，跟儿子说要在某地租个小屋、找个窝，“天当被、地当床”，嘱咐儿子“要保护自己”。家属以为患者躯体不适，11月23日带患者全面体检，头颅CT示“双侧岛叶腔隙性脑梗”，头颅MRI示“脑白质脱髓鞘改变”，余无明显异常。当天下午5点多，患者无明显原因拿着11月中旬收拾好的包袱准备外走，被路人发现送回家。
此后，患者间断外走，无固定时间和规律；与他人说话明显减少，在家搓手、跺脚，频繁冲马桶、撕纸、抠砖缝，诉“有声音”让自己这样做。医院就诊，予“米氮平”（剂量不详）治疗2周，无明显改善。
12月3日，患者与老伴一同入住某养护中心，其间猜疑老伴与护工关系不正常，并认为之后的护工都与该护工“有关系”，“都是她派来害自己的”；认为水和金属能“保护自己”，每天刷牙十余次，将别人的不锈钢饭盒都据为己有；间断易发脾气、打骂人。医院就诊，当时患者“定向力欠佳，承认耳边有声音”，使用奥氮平2.5mg/d、劳拉西泮1mg/d治疗2周，情绪、行为较前稳定。
12月21日，患者就诊于我院门诊；当时患者“浑身不停扭转，检查不合作，声音和动作无目的性明显，不时翻转羽绒服的袖子，愁眉苦脸”。诊断考虑“谵妄状态？原因待查”，予美金刚5mg/d起始，渐加至10mg/d。
?抑郁？痴呆合并抑郁？
年12月28日，患者于我院复诊，动作及言语紊乱较前明显减少，但波动不稳，精神检查中查及难受、哭泣等情绪差的表现，伴夜间睡眠不规律等，为进一步诊治以“情绪障碍？”收入院。
入院第1天，精神检查未查及幻听、妄想等精神病性症状，可查及间断注意力不集中，远近记忆均有下降。可查及抑郁综合征表现，如心境低落、兴趣下降，乏力，早醒等；患者自诉上述情况已有3年，感觉“心痛”，不想给家人添负担。患者同时存在焦虑体验，表现为担忧、心烦等。自知力部分。
综合考虑患者的起病及症状特点，优先考虑抑郁诊断，予舍曲林25mg/d、奥氮平2.5mg/d、奥沙西泮15mgbid、金纳多滴剂2mltid治疗；舍曲林逐渐加量。
此后，患者持续存在思维内容异常，如认为护工每次都要在她吃饭吃不了、睡觉睡不了的时候进屋，“貌似是让自己和儿子死”；自己将药扔掉是担心有人捣*；新来的病友看到自己就不吃饭了、骂自己等。描述上述内心体验时，患者常欲言又止、表达隐晦。诉情绪较前好转，但仍感觉“有压力”，而具体又难以描述。部分行为显怪异，夜间睡觉时显警觉，不盖被子，但不予以解释。
认知功能方面，患者入院第7天简易智力状态检查量表（MMSE）20分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）16分，结合其文化程度，考虑存在认知损害。据了解，患者与家人关系欠佳，女儿及儿子对患者的状况不甚清楚，对其既往认知功能回忆不清，但表示患者平时经常“找不着东西”，做饭程序颠倒也已有数年时间。
问题来了：患者存在情绪异常，但当前抑郁体验并不典型；抑郁情绪部分缓解，但认知症状变化却不大；对异常思维内容的表达非常模糊，妄想也不系统，日常行为多有难以理解之处……治疗团队再次评估了诊断，并开始怀疑痴呆合并抑郁的可能。
?电休克治疗：“迟到”了，但没有“缺席”
入院第31天夜间，患者卧床未睡，将被子、衣服搬至病友床上，诉“你们都监视我”，言语内容乱，拒药拒食。晨间来回在房间内卧下起立、开关门，并自语“你们监视我”，语气愤怒；医院，但不认识主管医生。予氟哌啶醇肌肉注射治疗5mg/d，异丙嗪注射液25mg/d。因患者拒食拒药，开始改良电休克治疗（MECT）。
入院第44天，患者已接受4次MECT治疗，能回忆既往体验，诉春节前有几天心情不佳，之后发现一个亲人“迫害“自己和儿子；现在看来只是自己疑心重，但当时感觉很害怕、紧张、恐惧，目前已恢复正常。能外出活动锻炼身体。自知力恢复。考虑到舍曲林mg/d对于老年患者已足量，但抑郁症状的改善仍有提升空间，故换用艾司西酞普兰10mg/d，联用奥氮平2.5mg/d。
入院第56天，患者已接受8次MECT治疗，情绪平稳，未查及抑郁体验，否认坐立不安、紧张等体验；稍有记忆力下降，对入院后治疗细节回忆不清；能积极参加病房活动。复查MMSE17分，MoCA20分。
年2月28日，经过60余天的治疗，患者好转出院——精神病性症状完全消失，言语表达清晰，情感反应、人际交往正常，认知功能无明显异常。
出院诊断：抑郁障碍。
?艾司西酞普兰+奥氮平，持续守护患者
3月9日，患者在儿子陪伴下复诊，诉出院后与丈夫一起住在养护中心，入睡略困难，情绪“还不错”，基本恢复正常。
精神检查中，患者意识清楚，接触主动，思维有条理，情绪平稳，表情适切。患者诉目前无显著抑郁焦虑体验，仅因入睡困难而稍感苦恼。记忆力及其他认知功能粗测正常，MMSE26分。继续艾司西酞普兰10mg/d及奥氮平2.5mg/d治疗，合并佐匹克隆3.75mgqn。
4月20日复诊，患者诉每天入睡需两小时，白天有时焦虑、担心多。酌情调整艾司西酞普兰剂量，继续沿用奥氮平2.5mg/d，至5月18日复诊时已基本恢复正常。从时程角度出发，此时已可基本排除电休克的疗效，而艾司西酞普兰+奥氮平的药物治疗方案对于维持患者的平稳状态发挥了主要作用。
我的思考
一、关于本病例“痴呆”与“抑郁”的鉴别
这位病人最初的鉴别点在于痴呆和抑郁，但其立论似乎并不充分——病人虽存在渐进性的认知减退，以及生活功能缺损的某些表现，但总体上并无太多让我们立即怀疑痴呆的迹象；其主要临床相并不在此，家中求医求治也并非以此为主诉。
如果是我回顾这个病例，或者我是主管大夫，这位病人给我最突出的印象是情绪问题，而更吸引人或让家里更