一、门诊待遇
1、普通门诊（含急诊）。城乡居民基本医疗保险参保居民在参保所在地实施基本药物零差率销售的村卫生室就医的，普通门诊医药费由医保基金支付60%；在乡镇卫生院（包括社区卫生服务中心）就医的，普通门诊医药费由医保基金支付55%；在县市级协议医疗机构就医的，普通门诊医药费由医保基金支付20%。医院和乡镇、社区、村级定点医疗机构门诊治疗使用中药的医保基金支付再分别提高5%。一般诊疗费按原规定执行。一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险基金为个人支付普通门诊医疗费用的最高限额为元。
2、建档立卡贫困人员门诊待遇倾斜：一般诊疗费个人自付部分由基本医保全额报销。普通门诊基本医保年度最高报销限额比其他城乡居民提高5个百分点。对高血II—III期、糖尿病、活动性结核病、癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、需要放化疗的颅内肿瘤、终末期肾病、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、精神分裂症、双向情感障碍症、帕金森病、血友病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、肌营养不良、运动神经元疾病、儿童免疫缺陷病等28种疾病,门诊*策范围内医疗费用报销比例比其他城乡居民提高10—20个百分点,达到80%(其中重性精神病和终末期肾病门诊报销比例达到90%)。
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二、住院待遇
1、一医院起付标准元，支付比例90%；医院起付标准元，支付比例80%；医院住院的支付比例再提高5%；医院起付标准元，符合转诊转院规定并办理相关转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付比例60%，不符合和不办理转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付50%；
2、省级和省外定点医疗机构的住院起付标准统一为元，符合转诊转院规定并办理相关转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付60%，不符合和不办理转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付40%。一个自然年度内多次住院的，每次住院均按起付标准执行，不累计计算。
3、一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险基金为个人支付住院费用的最高限额为15万元。住院最高支付限额按门诊特殊病报销医疗费和住院报销医疗费合并累计计算。
4、城乡居民住院医疗待遇与分级诊疗挂钩。医院，住医院的起付标准补差；医院，医院不再收取住院起付费。
5、生育分娩医疗待遇。城乡居民基本医疗保险参保居民在县级（二级）、乡级（一级和不上等级）医院住院分娩发生的医疗费用实行定额包干支付，医院不得变相分解将费用转嫁给患者承担。在县级（二级）、乡级（一级和不上等级）协议医院侧切、顺产费用由医保基金包干支付元；在县级（二级）剖宫产费用由医保基金包干支付2元、乡级（一级和不上等级）1元；在州级（三级）以上协议医院由医保基金定额支付：侧切、顺产支付元、剖宫产支付元。
农村孕产妇住院分娩补助按相关规定执行。医保基金对到非协议医院住院分娩的不予支付。产科合并症、并发症及发生危重孕产妇抢救的按普通住院支付标准报销。
6、建档立卡贫困人员住院待遇倾斜：*策范围内住院费用报销比例比其他城乡居民提高5—20个百分点,其中,乡镇卫生院住院不设起付线,报销比例达到90%—95%,最高报销比例不超过95%;县级医疗机构报销比例达到80%—85%;州、市级医疗机构和省级医疗机构报销比例达到70%。确保县域内住院实际报销比例不低于70%。对符合转诊转院规范,到县域外住院的,单人单次住院*策范围内报销比例不低于70%。
大病医疗保险待遇。一个自然年度城乡居民基本医疗保险*策范围内的住院和特殊疾病门诊医疗费用，按基本医疗保险报销后，累计个人自付的合规医疗费用（含基本医保*策范围内自负医疗费用、起付费）超过0元的部分，0元以上至2万元（含2万元）报销60%，2万元以上至3万元（含3万元）报销70%，3万元以上报销80%。年度累计报销封顶线20万元。建档立卡贫困人员个人负担合规医疗费用起付线为元，年度累计赔付封顶线提高到30万元。建档立卡贫困人口大病倾斜*策：医疗费用大病保险起付线降低50%,年度报销限额提高50%,*策范围内报销比例比其他城乡居民提高10—20个百分点,达到70%。将保障范围扩大到罹患癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、需要放化疗的颅内肿瘤、终末期肾病、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、精神分裂症、双向情感障碍症、帕金森病、血友病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、肌营养不良、运动神经元疾病、儿童免疫缺陷病等25种疾病的建档立卡贫困人口门诊医疗费用。
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三、门诊特殊病、慢性病申报程序
（一）符合准入标准的门诊特殊病、慢性病参保居民，可携带相关病种所需的诊断资料（即准入标准中所列内容），到公立性质的二级（含二级）协议定点医疗机构医保办领取“红河州城乡居民门诊特殊病慢性病申报表”，经医师（具备中职及以上职称的医师）填写主要病史、症状体征，由协议定点医疗机构医保办盖章，同时附彩色免冠“小一寸”近照两张，身份证复印件一份，社会保障证（社保卡）复印件一份，于每月25日前报送乡镇（街道）社会保障服务中心，乡镇（街道）社会保障服务中心于每季度末20日前报送参保地医保经办机构审批。
（二）参保地医保经办机构根据慢性病准入标准，每季度末对申报资料进行整理、汇总后定期组织评审，附合准入条的录入红河州城乡居民信息系统，发放《特殊慢性病就医证》，评审通过后次月享受门诊特殊病待遇。
四、门诊特殊病、慢性病的复审
参保居民须在享受待遇期满前按申报程序到参保地基本医疗保险经办机构重新申报，复审时需提供近半年内的资料，申报表（指定的协议定点医疗机构医保办领取）、诊断证明书（必须由具备执业资格和中职及以上职称的医师填写）、《特殊慢性病就医证》、《门诊病历》、购药处方或小票等购药原始依据，参保地医保经办机构按评审时间组织评审，评审通过的次年继续享受待遇，到期未申报或复审未通过的，系统将自动停止享受待遇。
（一）以下五种病种每五年复审一次：恶性肿瘤、儿童生长发育障碍、慢性肾功能衰竭（尿*症）、系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血。
（二）以下五种病种每三年复审一次：慢性肾炎（肾病综合症）、慢性活动性肝炎、甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、活动性结核病。
（三）其余病种免予复审：器官移植，帕金森病，血友病，小儿脑瘫，重症肌无力，儿童免疫缺陷病，肺心病（慢性阻塞性肺气肿），精神分裂症及双相情感障碍症，冠心病，糖尿病，支气管扩张，癫痫，原发或继发性高血压3级，心力衰竭，脑血管意外，类风湿性关节炎。
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种、支付比例、支付限额参考表
序号
病种名称
支付比例
年基金支付额度（元）
1
慢性肾炎（肾病综合症）
60%
2
肺心病、慢性阻塞性肺气肿
60%
3
慢性活动性肝炎
60%
4
精神分裂症及双相情感障碍症
90%
5
冠心病
60%
6
糖尿病
60%
7
支气管扩张（支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘）
60%
8
甲状腺机能亢进
60%
0
9
甲状腺机能减退
60%
0
10
癫痫
60%
0
11
原发或继发性高血压3级
60%
0
12
心力衰竭
60%
0
13
脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）
60%
0
14
活动性结核病
60%
0
15
类风湿性关节炎（幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）
60%
0
城乡居民基本医疗保险门诊特殊病病种、支付比例、门诊起付线参考表
序号
病种名称
支付比例
门诊起付线（元）
1
恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）
70%
2
慢性肾功能衰竭（尿*症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）
70%
3
器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）
70%
4
系统性红斑狼疮
70%
5
再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）
70%
6
帕金森病
70%
7
血友病
70%
8
儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）
70%
9
小儿脑瘫
70%
10
重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病）
70%
11
儿童免疫缺陷病
70%
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