第一章总则
第一条为完善城乡居民基本医疗保险制度，维护城乡居民公平享受医疗保险权益，促进社会和谐发展，根据《国务院整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔〕3号）、《云南省人民*府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云*发〔〕72号）、《怒江州人民*府关于印发整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（怒*发〔〕号）和中央、省委、州委全面深化改革领导小组会议精神，结合我州实际，制定本暂行办法。
第二条城乡居民基本医疗保险按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，坚持基本医疗保险统筹水平与经济社会发展水平相适应的原则；坚持权利与义务相对等，个人缴费和*府补助相结合的原则；坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。
第三条 城乡居民基本医疗保险实行州级统筹，统一覆盖范围、统一筹资*策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。
第四条各县（市）医疗保障局为城乡居民基本医疗保险行*主管部门，州医疗保险基金管理中心、县（市）医疗保险基金管理中心、乡镇（街道）社会保障服务中心为医保业务经办机构。各级编办、发展改革、财*、卫生健康、税务、教育体育、公安、民*、审计、残联等部门按照各自工作职责,协助做好城乡居民基本医疗保险工作。各乡镇（街道）、村委会（社区）要按照工作职责承担城乡居民基本医疗保险相关工作。
第二章参保管理
第五条参保对象及覆盖范围：本行*区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校就读学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿、宗教教职人员、长期投资经商和外来务工人员的未成年子女、以及国家和省规定的其他人员，不受城乡户籍限制，参加城乡居民基本医疗保险。农村务工人员和城镇灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险有困难的，可根据个人意愿，选择参加城乡居民基本医疗保险。
第六条参保登记：
（一）城乡居民可以按单位（村、组、学校、幼儿园）、家庭或个人其中的一种方式参保。城乡居民基本医疗保险参保登记由户籍或居住地所在乡镇（街道）、属地县（市）医保经办机构负责；
（二）城乡居民办理参保登记手续时，须持本人身份证或户口簿，非本州户籍人员须提供居住证明；城乡特困供养对象（农村五保户、城市“三无”人员）、城乡低保对象、重点优抚对象、丧失劳动能力的一级、二级重度残疾人、须提供相关证明材料；
（三）新生儿由监护人为其办理城乡居民基本医疗保险参保登记手续。新生儿父母中一方户籍地或者基本医保参保地在云南的，新生儿出生当年可以随父母在户籍地或参保地办理居民医保参保登记，由监护人凭新生儿本人真实身份证明（户口证明或出生医学证明），按相关规定办理。符合上述条件的新生儿出生90天以内办理参保登记，且父母双方都已在云南省参加居民医保或职工医保，新生儿出生当年可以免缴保费；新生儿出生90天以内未办理参保登记，或新生儿父母有一方未在云南省参加居民医保或职工医保的，新生儿出生当年需按照当年个人缴费标准缴纳保费，但不受居民医保规定缴费期限制；
（四）集中办理参保登记期间,由村委会（社区）对参保人员进行登记后，报乡镇（街道）社会保障服务中心审核，审核无误后，由乡镇（街道）社会保障服务中心完成参保确认；
（五）参保期间，参保人员基本信息发生变更的，须持相关资料到乡镇（街道）社会保障服务中心办理变更手续。
第三章基金筹集
第七条 统一筹资*策。城乡居民医保费用筹集实行个人缴费和*府补贴相结合的筹资机制。个人缴费标准、中央、省、州、县（市）各级财*补助资金按当年度*策规定执行。
第八条 鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。
第九条 最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上(含60周岁)的老年人、未成年人以及符合规定的优抚对象和特殊困难群众参保资助标准按相关文件规定执行。
第十条 城乡居民医保实行年缴费制度，每年7月1日至次年2月末为下一年度参保集中缴费期，缴费期过后不再受理除新生儿以外的参保缴费业务，也不得享受相应年度的医疗保险待遇。
第四章保障待遇
第十一条 统一医保待遇。城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇、“两病”门诊医疗待遇、门诊慢性病特殊病医疗待遇（以下简称慢特病）、住院医疗待遇、大病保险待遇、生育医疗待遇、新生儿医疗待遇。
第十二条城乡居民基本医疗保险每年用于门诊补偿的资金原则上不超过30%，用于住院补偿的资金原则上不低于70%。当年结余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。
第十三条 城乡居民基本医疗保险待遇保障期为自然年度内产生的医疗费用,即每年的1月1日至12月31日。
第十四条 报销补偿比例：
（一）普通门诊统筹补偿标准：城乡居民基本医疗保险规定补偿范围内，村、乡（镇）两级门诊减免补偿比例为50%，县（市）级门诊减免补偿比例为30%；村级门诊月平均处方值不超过35元，乡级门诊月平均处方值不超过45元，县（市）级门诊月平均处方值不超过元，每人每年门诊累计减免封顶线为元；
（二）“两病”门诊医疗待遇:尚未纳入慢特病保障范围，但需服用降血压、降血糖药物的城乡居民“两病”参保患者，降血压、降血糖药物纳入普通门诊支付范围，二级及以下定点医疗机构*策范围内支付比例为50%，年度最高支付限额与普通门诊合并累计计算；
（三）门诊慢特病医疗待遇：患慢性病、特殊病疾病需长期在家服药的患者，根据定点医疗机构（公立定点医疗机构）具备资质的医师，按诊疗规范程序直接在医疗机构办理备案，其所患慢特病的相关门诊费用在慢特病定点医疗机构按60%给予报销。单种慢性病按《怒江州关于贯彻落实统一全省基本医疗保险门诊慢性病病种、支付项目、支付比例和支付额度表》标准执行，两种（含两种）以上慢性病年度统筹基金最高支付限额为0元；城乡居民门诊特殊病按70%给予报销（慢性肾功能衰竭、重性精神病90%）；门诊特殊病起付线与住院起付线分别计算，最高支付限额与住院最高支付限额合并计算；
（四）住院报销补偿比例：起付线：乡级元，县（市）级元，州级元、省内州外（州外州市外）0元，省级及省外元；住院补偿比例：乡级90%，县（市）级80%，州级70%，州外60%。封顶线：参保人员全年累计住院补偿最高限额为,元。参保居民在一年内多次住院，只扣除第一次住院的起付线。住院次均费用限额：医院不超过2元，医院不超过3元，医院不超过3元，医院不超过元，医院不超过5元。特殊患者单列，不进入次均费用计算，各县（市）医保局根据本县（市）情况制定比例，原则上特殊患者不超过居民医保住院总人数的5%。开展新技术次均费用难以控制的，报同级医保局审批同意，作为不占比例的特殊患者单列；
（五）大病保险待遇：城乡居民基本医疗保险的参保人员，同时享受当年度城乡居民大病保险相关待遇；
（六）生育住院医疗待遇：
1、参加城乡居民基本医疗保险的孕产妇，在定点医疗机构住院分娩产生的基本医疗费用纳入保障范围，医保基金对非定点医疗机构住院分娩的不予支付（急诊抢救除外）；
2、在统筹区内县（市）、乡（镇）定点医疗机构住院分娩，实行单病种包干支付，其中：顺产县（市）、乡（镇）两级支付标准为1元；剖宫产县（市）级支付标准为元、乡（镇）级支付标准为2元。住院分娩单病种包干支付实行定点医疗机构“结余留用、超支不补”，个人不承担费用；
3、在州级及以上定点医疗机构住院分娩，实行单病种限额支付，其中：顺产医疗费用限额支付元，剖宫产医疗费用限额支付元。住院分娩医疗费用达不到限额标准的，医保基金按实际费用支付；超出限额标准的，医保基金按限额支付，超出限额部分由个人负担；
4、特殊情况下的医疗保障，因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出单病种包干支付范围，或在统筹区外县、乡级定点医疗机构住院分娩的，不再实行单病种包干支付，按普通住院医保待遇标准进行结算；
5、医疗救助重点救助对象住院分娩产生的个人自付医疗费用，按照《云南省医疗保障局关于进一步做好云南省城乡医疗救助工作的通知》落实医疗救助*策。
（七）新生儿医疗待遇：新生儿按照第六条规定实现正常参保后，自出生之日起，当年所发生的医疗费用均可纳入医保报销。农村贫困脱贫人口（原建档立卡贫困人口）的新生儿，出生之日起享受先诊疗后付费等待遇倾斜*策。
第十五条怒江州辖区内，使用中医药进行治疗的补偿规定：门诊患者全部使用中医药治疗的，补偿比例提高10%；住院患者85%使用中医药治疗的，取消住院起付线，补偿比例提高5%；县（市）级以上公立医疗机构使用基本药物治疗，其使用的基本药物报销比列提高5%。
第十六条慢性病且治疗过程中%以上使用中药治疗患者，次均费用可在同级医疗机构的基础上再上调元。
第五章保障范围
第十七条统一医保目录。城乡居民医疗保障执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《云南省非营利医疗服务价格及基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》、《基本医疗保险和工伤保险医用耗材标准库》（简称“三个目录”），基本医疗保险目录外项目不予支付。
第十八条城乡居民基本医疗保险报销补偿范围：
（一）当年参保的城乡居民；
（二）门诊慢特病病种,即25种门诊慢性病:冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、原发或继发性高血压II～III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺増生IIo～IIIo、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎(包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病；15种门诊特殊病:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血)、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力(包括肌营养不良症)、运动神经元病、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)、儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核；
（三）特殊情况下的补偿减免：对符合以下特殊情况的参保人员可给予相应补偿减免：
1、城乡居民参保人员意外伤害住院实行备案制度，符合*策规定的意外伤害住院，参保人员按程序出具《怒江州基本医疗保险意外伤害事故报销审批表》后予以补偿；
2、城乡居民参保人员发生交通事故，参保人负全责的，先由参保人参加的交强险等相关保险按规定赔付医疗费后，剩余医疗费用由基本医疗保险基金按规定支付；城乡居民参保人发生交通事故，事故有多方责任人的，其医疗费用按照责任大小划分承担，先由事故第三人按责任比例支付相关医疗费用（包括交通事故责任第三人参加的交强险等相关保险赔付的医疗费用），再扣除参保人本人参加的交强险等相关保险规定赔付的医疗费用后，超出的医疗费用，由基本医疗保险基金按照规定支付；
3、与歹徒搏斗受伤，歹徒逃逸或歹徒无民事赔偿能力者，由事发当地派出所出具证明后给予补偿；
4、因特殊适应症或急救需要使用蛋白制品的，可按同级住院补偿比例补偿减免；但事先必须由定点医疗机构报告同级医保经办机构批准，否则相关费用一律不予补偿。血液制品使用根据就诊患者病情而定的一律不再审批；
5、元以下的医用耗材无论国产或进口的都列入报销范围，元以上的只报销国产医用耗材。
第十九条下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:
（一）应当从工伤保险基金中支付的;
（二）应当由第三方责任人负担的（有第三责任人或其他赔付责任人的医疗费用，因医疗事故或纠纷应由医方承担的费用）;
（三）应当由公共卫生负担的;
（四）在境外就医的；
（五）超出《国家基本医保药品目录》及《云南省非营利医疗服务价格及基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》的费用；
（六）计划生育手术费（病理性妊娠原因引起的手术及并发症以及计划生育手术并发症除外）和违反计划生育*策怀孕产生的费用；
（七）非基本医疗性费用：各类非治疗性美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；安装义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具、验光配镜、助听器、助行器、拐杖、轮椅等；各种自用的保健、按摩、理疗、磁疗和按摩、检查和治疗器械的费用；各种预防、保健、康复性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定；戒烟、食疗、戒*（美沙酮维持治疗者除外）等、除小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病以外的缺陷，未经批准的矫形、正畸产生的费用；
（八）非医疗性费用：挂号费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、自请特别护士等特需医疗服务；就(转)诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其它特需生活服务费用。省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；
（九）各类器官或组织移植的器官源或组织源；包括肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术的器官或组织源；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；
（十）各种不育（孕）症(输卵管堵塞复通术除外)、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目；
（十一）病人使用的一次性生活消耗品：如：尿壶、盆、桶一次性便盆、尿垫、尿布等；
（十二）酗酒、服*、打架斗殴、自杀、自残、违法犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医药费用。
第六章医疗服务管理
第二十条城乡居民医保定点医疗机构实行属地管理。各县（市）医保局负责定点医疗机构退出和日常监管工作，具体根据《怒江州医疗保障局关于印发怒江州基本医疗保险定点医药机构协议管理实施办法的通知》（怒医保〔〕86号）文件规定执行。
第二十一条参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用,属于城乡居民医保基金支付的,定点医疗机构先行垫付,再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算;应由个人支付的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清。暂不具备即时结算条件的医疗机构,医疗费用由患者先行垫付,出院后到参保地医保经办机构按规定报销。
第二十二条积极推进付费方式改革。各定点医疗机构要按照国家和省级规定,结合医保基金预算管理制度,推进按人头付费、按病种付费、总额预付、疾病诊断分组（DRGS）付费、DIP付费、打包付费等多种支付方式相结合的复合支付方式改革。在定点服务协议中明确付费方式,按规定结算医疗费用，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。
第二十三条转诊转院的规范：
1、城乡居民在本统筹区内住院，各级定点医疗机构要落实分级诊疗制度，实行医保差异化支付*策。原则上按照逐级转诊要求进行转诊转院，即：首诊后应根据病情需要逐级转诊转院，基层医疗机构优先转至二级医疗机构（急危重症患者可越级转诊至三级医疗机构），二级医疗机构转至三级医疗机构，三级医疗机构转至省级医疗机构，省级医疗机构转至省外医疗机构。对按照分级诊疗要求进行首诊及转诊转院的，按医保*策规定的正常比例进行报销；对未按转诊转院规范进行诊治的，其医药费用（含大病保险费用）在正常报销比例的基础上，分别降低5个百分点；
2、城乡居民转诊转院到统筹区外住院的，经州级定点医疗机构先行备案，即可按转诊转院程序外转治疗，其住院待遇按照城乡居民基本医疗保险正常比例进行报销；对未按转诊转院规范自行转到本统筹区外的，其医疗费在正常报销比例基础上下降20%；
3、特殊情况转诊转院不受分级诊疗制度限制，享受城乡居民正常报销待遇。如：城乡居民因异地就学、务工、或统筹区外长期居住的；患者因某一种疾病经住院治疗后因同一疾病需再次入院治疗、复查等（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等），直接选择原就诊的医保定点医疗机构进行治疗的；或急危重症患者、需要特殊陪护才能就医的特殊人群（65周岁以上老年人、0—6岁的婴幼儿、精神病、重度残疾人等）、法定传染病患者，可按就近、就急原则自主选择医保定点医疗机构进行诊治。
第二十四条探索建立医保医师管理制度。逐步将医保对定点医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。
第二十五条违规医疗费用结算。定点医疗机构次均费用超出规定标准，对超出规定次均费用部分按以下规定执行：
（一）按季计算，定点医疗机构次均住院费用超过最高限额标准50%以下，且一年内超过累计达两季次以上的，从第二季次起超过部分只结算50%，定点医疗机构次均住院费用超过最高限额标准50%以上的，视情况可不予结算,各级医保经办机构实际减免费用结算公式如下：
实际结算减免费用=应补偿费用－超过部分补偿费用（或应扣部分）；
超过部分补偿费用（或应扣部分）＝（实际次均费用－规定次均费用）×50%×规定报销减免比例（%）×该季应减免补偿人次；
（二）州、县（市）、乡（镇）三级定点医疗机构住院不予核销费用分别不得超过住院总费用的15%、8%和5%，超过部分按75%、85%和90%的比例扣减城乡居民补偿资金。
第七章基金管理
第二十六条统一基金管理。城乡居民基本医疗保险基金实行州级统筹管理制度，城乡居民医保基金执行国家和我省统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
第二十七条城乡居民医保基金收入包括城乡居民缴费收入、财*补贴收入、社会捐助资金收入、利息收入、其他收入等；城乡居民大病保险基金从基本医疗保险基金中按一定额度划拨建立，参保人员个人不单独缴费；城乡居民大病保险可通过*府购买服务的方式由商业保险公司承办，提升经办服务水平和能力。
第二十八条各级医保局要设立城乡居民医保基金支出户,财*部门要设立财*专户。城乡居民医保基金实行“收支两条线”管理,独立核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。
第二十九条乡居民医保基金按国家和我省规定的社保基金保值增值（优惠利率计息）相关*策执行。
第三十条城乡居民医保基金支出包括门诊统筹基金支出、住院统筹基金支出和城乡居民大病医疗保险保费支出。门诊统筹基金支出主要用于参保居民普通门诊医疗费用,住院统筹基金支出主要用于参保居民住院医疗费用、重特大疾病医疗费用和门诊特殊病医疗费用，城乡居民大病保险是城乡居民基本医疗保险的补充。
第三十一条强化经费保障，各级财*部门结合医保部门开展业务的需要，积极筹措资金给予保障，切实加强资金绩效管理。
第三十二条强化基金管理,加强监督检查。州、县（市）各级要建立基金收支运行情况信息公开制度。财*、审计部门要按照各自职责,城乡居民医保基金的收支、管理情况实施监督。
第八章信息系统
第三十三条 州医疗保障部门要建立全州统一的城乡居民医保信息系统,实现基本医疗保险、大病保险及医疗救助“一站式”即时结算;建立完善州级异地就医结算平台,实现与省内、省外异地就医结算平台有效对接。
第三十四条 根据全省城乡居民医保信息系统建设的要求,做好系统维护工作,实现省、州、县（市）、乡（镇）级医保经办机构之间，医保经办机构与各经办网点、定点医疗机构和商业保险机构之间联网服务体系。推行“互联网+医保”益民服务，确保高效运行。
第三十五条 各级医保经办机构要使用城乡居民医保信息系统办理参保登记、待遇支付、费用结算等经办业务。
第三十六条 推进医保智能审核和网络实时监控等功能，促进定点医疗机构合理诊疗、合理用药，逐步实现参保网上缴费、就医结算、待遇联网支付等。
第九章法律责任
第三十七条违反社保基金管理规定，骗取、截留或者挪用城乡居民医疗保险基金的，根据有关法律法规的规定追究责任人员的相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十八条定点医疗机构违反基本医疗保险服务规定的，由同级以上医疗保障行*部门责令改正，追缴不应由医疗保险基金支付的费用，情节严重的取消定点资格。
第三十九条参保人通过提供虚假材料等骗取医保基金，由各级医疗保障部门追回损失。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十条各级医疗保障行*部门及其所属医保经办机构人员和乡（镇）、社区经办人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法给以行*处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十章附则
第四十一条本办法由怒江州医疗保障局负责解释。
第四十二条本办法自发布之日起正式实施，原《怒江州整合城乡居民基本医疗保险制度实施细则》（怒人社通〔〕9号）同时废止。执行过程中，遇国家和省级*策调整变动的，按新*策规定执行。
编辑：赵铭
责审：杨珂
监审：李全庆
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇