《精神相关疾病论坛》杂志病例分享
作者：薛静
单位：医院
●病例介绍●1.1病史一般信息：患者M，女，23岁，无业。以“间断多疑，言行异常6年，反复4天。”为主诉于年7入院。
现病史：患者于6年前上学期间无明显诱因起病，表现表情呆怔，看见周围人在一起说话即认为是指指点点说她，议论她，别人看她一眼就认为眼神针对她，故意找她麻烦，为此在校期间常与同学发生争执，打骂同学。自言自语，内容凌乱，反复诉说“被人骗了，你让我死我就死，周围人全都该死”等，哭笑无常，夜不眠，手舞足蹈唱跳。于年首次住院，诊断"精神分裂症"，经"阿立哌唑口腔崩解片30mg/日、氯氮平片25mg/晚"联合10次MECT治疗66天，病情缓解后出院，院外起初可坚持服药1年，后间断服药2年至自行停药，日常生活如常人。4天来，患者因与男友生气后病情反复，表现话多，看见什么说什么，言语啰嗦重复，家人不顺其意即发脾气，吵闹，躺于地上撒泼打滚。看见周围人聚在一起说话即认为是议论、笑话自己，看见人就说"你该死了"。哭笑无常，手舞足蹈，唱唱跳跳，心急，烦躁，坐立不安，夜眠差，自言自语，内容凌乱，吃饭不知饥饱，体重增加。门诊以"偏执型精神分裂症"收住院。病来，患者进食量充足，夜眠差，大小便未见明显异常。
既往史：于21年前、20年前有高热抽搐，具体体温不详，表现四肢抽搐，呼之不应，持续约5至6分钟，在当地卫生所治疗后缓解。
个人史：无殊。
社会适应：7岁上学，17岁(肄)业，最高学历高一，学习成绩中等，工作能力一般，人际关系一般，社会能力一般。
恋爱史：有。
婚育史：无。
月经史：初潮13岁，行经天数5-7天，周期28-30天，末次月经不详，经前反应无。颜色红，量中，痛经史无。
个性特征：倔强、任性、不好交际。
家族史：父健康，母健康，兄0妹0姐0弟1，两系三代成员精神病：有，神经病史:无，遗传病史：无，近亲婚配史：无其他情况：其1表哥有"精神失常史"，现服药治疗。
1.2项目检查1.2.1精神科检查
一般情况：意识清晰，仪态尚整，注意不集中，接触被动，定向：人物、地点正确，时间正确。
认知活动：错觉无，感知综合障碍无，幻觉无，思维联想松弛，思维逻辑正常，思维内容：关系妄想，思维从属性无异常，智能：待症状控制后进一步检查；远(近)记忆、理解、判断、一般常识、计算：待症状控制后进一步检查。
情感活动：不协调。
意志行为：话多、争吵。
自知力：缺如。
1.2.2重要症状或回答实录
一般情况：患者意识清，仪表尚整，貌龄相符，由家属陪同进入病房，接触交谈被动合作，多问少答。定向力（时间、地点、人物）完整。
认识活动：暂未发现错觉、幻觉及感知综合障碍。患者接触交谈被动，问"最近心情怎么样呢？"诉"我男朋友还没来，你说我是男的女的？你是男的女的？他们总是说我，看我不顺眼，我还看他们不顺眼呢，我不喜欢的人都得死。"问"是谁说你了？说的什么？是什么人看你不顺眼了？"答"为什么要告诉你？那些人，在我背后指指点点说我，笑话我，专说我坏话，都不是好东西。"问"你听到了？指名道姓说你什么坏话了呢？"诉"哼，我太善良了，斜着眼看我，窃窃私语，他们故意的，地球快灭亡了，要去新的星球，让该死的人都去死吧，你们都是一伙的。"言语东拉西扯，无一定主题，思维松弛，存在关系妄想。
情感反应：情感反应不协调，患者进入病房后哭闹，骂人，自语，对医务人员关心询问显得不耐烦，家属离去时显得无所谓，情感反应与周围环境及内心体验不协调。
意志行为：患者对将来生活毫无计划，对周围事物均显得无所谓。
自知力：患者对自身精神疾病无认识，无主动治疗要求，无自知力。
1.2.3辅助检查
乙肝五项、性激素、血生化、心肌酶谱结果回示未见异常。甲状腺激素回示促甲状腺激素0.34μIU/mL↓，肝功能回示球蛋白18.5g/L↓。血脂回示总胆固醇2.94mmol/L↓，糖化血清蛋白1.69mmol/L↓，空腹血糖3.57mmol/L↓，患者近来进食量可。肌电图回示1.P潜伏期正常，波幅降低。自主神经功能未见异常。腹部彩超、心脏彩超回示未见明显异常。尿HCG结果阴性。尿十项结果回示白细胞+70cells/uL↑，酮体+0.5mmol/L↑，蛋白质+0.15g/L↑，隐血3+cells/uL↑，镜检红细胞2-5个/HP。颅脑CT松果体钙化。胸片未见明显异常。心电图回示窦性心律，大致正常心电图。
1.3疾病诊断入院诊断：偏执型精神分裂症。
诊断依据：症状标准：思维松弛，关系妄想，情感反应不协调，意志行为减退。严重程度标准：自知力、社会功能受损。
病程标准：6年。
排除标准：躯体检查及病史暂排除躯体疾病、精神活性物质及非成瘾性药物所致精神障碍及偏执型精神障碍。
鉴别诊断：无持续情绪高涨或低落，排除心境障碍。
●治疗过程●患者入院后情绪激动，愤怒，辱骂，抵触，拒绝接受治疗，话多，前言不搭后语，夜眠差，时哭时笑，动作多，毁物，摔水杯，手拽着工作人员工作衣或拽着病友不松手，用脚踩工作人员的鞋，自言自语，内容凌乱。患者急性期治疗：予氟哌啶醇注射液10mg/日、丙戊酸镁缓释片0.5g/日稳定情绪治疗。患者拒服药，吵闹，骂人，冲门，不服从病房管理。
给予解释劝说效果差，给予MECT治疗改善患者症状，患者情绪渐稳后，停氟哌啶醇注射液，考虑患者系青年女性，体型偏胖，以妄想阳性症状为主，兼有生活懒散，个人事务疏于料理，不愿出门阴性症状。选用阿立哌唑，阿立哌唑的作用机制可部分激动D2和5-HT1A受体，拮抗5-HT2A受体，被称为“DA系统稳定剂”。患者服药依从性不佳，给予阿立哌唑口腔崩解片10mg午10mg晚，晚间予苯二氮卓类辅助睡眠，夜眠仍不佳，加用氯氮平片改善患者睡眠，睡眠好转后渐停用，1周内渐将阿立哌唑口腔崩解片加至30mg/日、丙戊酸镁缓释片加至1.0g/日联合9次MECT治疗78天。BPRS由47减至18（入院-出院）。精神科药物副反应量表显示未见不良反应。
治疗目的：防止已缓解的症状反复，进一步提高控制症状的疗效。促进患者恢复社会功能，回归家庭回归社会。帮助患者及家属应对社会或躯体应激，逆转或延缓脑器质性改变，改善认知功能。
结果反馈：治疗后意识清，精神可，表情自然，接触交谈合作，问话能答、切题，未诉特殊不适，日常与人接触可，能与病友相处和睦，主动参加病房内工娱活动，社会功能提高，自知力部分恢复，院外仍需