患者，男，16岁，50kg左右
主诉：腹疼、腹胀，伴肛门停止排气、排便5+天
现病史：患者5+天前吞食异物后出现腹部疼痛，呈持续性胀痛，伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，肛门停止排气排便，不伴发热、畏寒、呕血、黑便等症状，腹痛呈阵发性加重，急诊入院。
既往史：既往患“精神病史”（具体不详），否认其他病史
腹部平片提示：肠道穿孔可能，肠梗阻，腹腔内金属高密影考虑异物
诊断：1、弥漫性腹膜炎，2、肠穿孔并肠道异物，3、低位性机械性完全性肠梗阻
拟定行手术：剖腹探查：异物取出、穿孔修补
病人急诊入室监测
血压：80-85/40-50mmhg
心率：-次/分
呼吸：20次/分
体温：37.5度
意识：淡漠
简短询问病史
1、病人自诉服食*药自杀
2、家属诉说其有精神病史，曾治疗，具体不祥
3、禁食时间不定
辅助检查
心电图：心动过速次/分
血常规：中性粒细胞绝对值7.67淋巴细胞绝对值0.63余项基本正常
生化：AST95.7K3.00Na.7余项基本正常
血气分析：K3.00Na.0Cl91.0Ca0.89PH7.43PCOPOHCO.1标准剩余碱-3.1乳酸3.60葡萄糖9.89?
腹部平片提示：肠道穿孔可能，肠梗阻，腹腔内金属高密影。考虑异物
当时接诊此患者?
需要注以下几方面问题
1、简要评估病人?
男，16岁，可疑精神分裂症，意识淡漠，自诉服*
目前考虑诊断:弥漫性腹膜炎、肠穿孔并肠道异物、低位性机械
性完全性肠梗阻、休克、电解质紊乱
拟定手术：剖腹探查：异物取出、穿孔修补
目前生命体征：血压：70-80/35-40mmhg、心率：-次/分
2、向上级医师汇报，并积极做休克全麻病人术前准备?
3、向患者家属或病人交待相关病情及风险，并签署同意书?
4、实施麻醉
麻醉过程
诱导：力月西2mg、福尔利20mg、芬太尼0.15mg、卡肌宁40mg
诱导后血压：?60-75/30-42mmhg、心率：-次/分
30分钟后手术开始：
芬太尼0.1mg、吸入七氟谜1-2.5%、氧流量1-2L
手术中相继给入药物：
地米20mg、芬太尼0.4mg、钾1g、钙3g、碳酸氢钠ml
液体出入量：红悬ml、血浆ml、林格2ml
胶体ml、生理盐水ml、失血ml、尿量ml
第三次追加芬太尼：
间隔上次90分钟，50微克
第四次追加芬太尼：
间隔上次60分钟，离手术结束40分钟，0.1mg
术中血管活性药物：去氧、去甲肾上腺、肾上腺、多巴胺
术中先去氧肾上腺泵入，效果差，
换去甲，效果同样差
后换肾上腺泵入血压65-90/40-50mg、心率-次/分
活血管药物不敏感
血压低、活血管药物不敏感考虑?
1、感染性休克、容量性休克（血压低、心率快，有腹膜炎、肠穿孔可能）
2、电解质酸碱失衡（钠、钾、钙都低）
3、*物中*（病人自述吞食）
4、精神分裂症常用药物对麻醉的影响（有精神病史）
手术结束?
血压：-/57-67mmhg
心率：-次/分
逐渐减小肾上腺到停止，血压维持在-/57-67mmhg
约30分钟病人清醒拔管，观察没有特殊，安全送入病房
离室时：血压/75mmhg、心率次/分
病人情况较术前和术中有“好转”考虑?
1、感染、容量性休克得到了一定的纠正
2、电解质酸碱失衡得到一定纠正
3、病人体内*物的代谢缓解
4、病人麻醉恢复，麻醉浅造成假象
术后访视病人转归?
病人一般情况尚可，血压/65mmhg，心率次/分
追问病史?
病人确有精神分裂症病史3+年。曾一年前相继正规治疗两次?
医院封闭治疗到发病，用药不详?
由此引发的思考?
精神分裂症患者麻醉处理特点及常用治疗药物对麻醉的影响
精神分裂症患者的麻醉处理特点及常用治疗药物对麻醉的影响（查阅相关书籍后总结）
精神分裂症(schizophrenia)是一种常见的精神病，据世界卫生组织估计，全球精神分裂症的终身患病率大概为3.8‰-8.4‰
美国的研究，终身患病率高达13‰；我国94年调查数据，城市地区患病率7.11‰，农村4.26‰
精神分裂症病因复杂，尚末完全阐明
多起病于青壮年
表现为感知、思维、情感、意志行为等多方面障碍，精神活动与周围环境和内心体验不协调，脱离现实
一般无意识障碍和明显的智能障碍，可有注意、工作记忆、抽象思维和信息整合等方面认知功能损害。病程多迁延，反复发作，部分患者发生精神活动衰退和不同程度社会功能缺损
有研究报道,到年，全球精神疾病患者将达到总人口的1.4%！预测精神疾病将是二十一世纪影响人健康的最主要因素
《牛津临床麻醉手册》上提到英国人做的一项统计，约20%的人有精神疾病，其中的1%会比较严重。中国精神疾病患者也以约0.2%的速度在增加
同时越来越多的人开始同意接受正规的药物治疗，但是由于社会的偏见，有相当一部分人会隐瞒自己的病史，同样有关精神病的围术期处理也没有得到手术科室的重视
抗精神病药物的所引起的副作用及与麻醉药物的相互作用永远存在，我们要引起足够的重视。
抗精神病药的分类?
第一代抗精神病药又称神经阻滞剂，传统抗精神病药，典型抗精神病药或称多巴胺受体阻滞剂
代表药为氯丙嗪，氟哌啶醇
第二代抗精神病药又称非传统抗精神病药，如利培酮，齐拉西酮，氯氮平，奥氮平，喹硫平，阿立哌唑等
抗精神病药的副作用
1、镇静作用
2、锥体外系副作用
（1）急性肌张力障碍：出现最早，呈现不由自主的奇特表现
（2）**不能：在治疗1-2周后最常见。表现为无法控制的激越不安，不能**，反复运动或原地踏步。
（3）类帕金森症：最为常见，治疗的最初1-2个月发生。
（4）迟发性运动障碍：此种副作用可能造成长期后遗症。
3.心血管系统：心率加快、体位性低血压
4.肝脏损害：转氨酶↑
5.血液系统：白细胞↓
6.内分泌系统：体重↑、糖尿病、泌乳、性功能↓、月经紊乱等
7.过敏反应：皮疹
8.抗胆碱能副作用：口干、便秘、视物模糊、排尿困难等
精神分裂症病人围术期的严重并发症?
1、猝死
抗精神病药用量大、时间长，其对多巴胺和去甲肾上腺素受体阻滞,对应激时儿茶酚胺反应性降低。大量服用抗精神病药治疗的患者,易发生室性心动过速,导致死亡
2、肠梗阻
抗精神病药物的抗胆碱作用,使患者肠管运动受到抑制
3、恶性症候群：年Delay首先报告,其发生率为0.2%
临床症状为骨骼肌强直、高热、意识改变、心律不齐、出汗等主神经症状,另外血中肌酸激酶升高,有时引起肌红蛋白尿严重者可致肝肾功能异常,其原因与多巴胺、5羟色胺受体两神经细胞内钙质异常亢进有关
4、其他：水中*,多饮,水排泄障碍等。原因不清,可能因抗精神病药抑制抗利尿激素(ADH)分泌,停药后ADH分泌过剩引起。另外还有胃十二指肠穿孔、排尿困难及支气管肺炎和败血症
精神分裂症病人的麻醉?
1、术前访视
1）问诊精神分裂症患者,其意识疏通是极其困难,难以了解患者某些情况,加之药物的治疗,其周身情况可能被掩盖,因此要特别注意有无感染、败血症，以及癌转移等
2）抗精神病药物控制应注意应用抗精神病药物的种类,用量和时间。一般于术前1周进行减量,术晨仍可继续内服
3）生化检查抗精神病药物长期使用时,肝功损害较多,特别是氯丙嗪应用后3-4周内可出现体温升高、阻塞性*疽、嗜酸性白细胞增多,因此肝功能检查应予重视。另外有无电解质异常低镁、低钾血症等
4)循环功能检查多数作者报道,抗精神病药对心脏有影响,心电图多出现P一Q、Q一T期间延长,心房心室期前收缩。故心电图检查应列为常规,必要时可做心脏超声检查。
5)肾上腺皮质功能和自主神经功能检查?
如等容性紧握(LHG)试验，测定心电RR间期变化指数(CV值)
注意：?
1）单胺氧化酶可使儿茶酚胺类药物代谢减慢，服用者在伍用儿茶酚胺类?
药物或间接作用的拟交感药品时加压反应增强多倍且单胺氧化酶对肝内药酶系
也有抑制作用，伍用相关药品都可以增强*性反应。如哌替定！?
所以服用单胺氧化酶者必须于术前停用2～3周
急诊手术只宜于局部麻醉下进行，切用药应该极为谨慎！?
2）三环类抗抑郁药(阿米替林、多虑平、丙咪嗪和氯丙咪嗪等)其主要的
作用是减少去甲肾上腺素和5-羟色胺的重新摄取，阻断乙酰胆碱*蕈碱受体和?
组胺受体?
引起临床表现的主要副作用是阿托品样作用及对心肌的影响?
服用者在吸入麻醉时可以引起惊厥（尤其在吸入安氟醚最易出现）和心
率失常（主要表现为心动过速）?
需说明的是在复合使用氟烷和泮库溴铵的时候，副作用表现最明显，而
且这类药品也有肝内药酶系抑制作用?
所以建议：手术前最好能停药2周！
2、麻醉与术中管理
1)术前用药?
阿托品、东莨菪碱为副交感神经阻滞药,有增强抗精神病药的抗胆碱作用,可引起中枢性抗胆碱症候群,不宜应用。必须应用时,不应使体温异常升高,根据患者情况,适当应用镇静药,如氟派啶醇静脉滴注
2)麻醉方法和药物?
小手术局麻药首选。硬膜外麻醉时,循环系统不稳定,术后并发症较多
对躁狂兴奋者必须应用全身麻醉,同时要进行气管内插管。注意氯胺酮、丙泊酚、硫喷妥钠等禁忌药物
3)监测:血压、脉搏、心电、SPO2、呼吸末CO2及尿量等?
维持适当麻醉深度,使循环稳定,如心律不齐和心肌损害，立即供O2必要时应用抗心律失常药和冠状动脉扩张药
因酚噻嗪类药物作用于体温中枢和末梢血管,抑制体温调节中枢,可能导致死亡,因此体温监测不应忽视
3、术后管理
碎死是严重的并发症,多在术后2周内发生,因此术后应将患者置于ICU内,对呼吸和循环系统及体温等进行全面监测,同时对肝肾功能也应全面检查,以策安全
4、减少精神分裂症病人麻醉术后死亡率应：??
1）对本病的危险性有高度的认识?
2）手术前详细询问病史，尽可能了解治疗用药情况?
3）调整药物剂量，尽可能减少氯丙嗪的用量?
4）麻醉选用局麻或全麻?
5）术前术中减少刺激，缩短手术时间,减少出血量
6）术中可采用氟派啶醇静脉滴注?
7）术中进行各种监测，将观察的资料进行反馈?
8）术后送ICU进行统一治疗和护理
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