一、诊断
精神分裂症诊断的效度与信度问题至今远未解决,目前的注意点仅停留在概念和理论层面上。
(一)诊断要点
精神分裂症的诊断应结合病史、临床症状、病程特征及体格检查和实验室检查的结果来做出,典型病例诊断一般不难。
1.症状特点
尽管精神分裂症的诊断至今没有绝对特异性的症状,但出于实践的目的,诊断标准对某些症状或症状群界定为对做出诊断有相对的特异性。一般来说,患者在意识清晰的基础上(少数急性起病的患者可有意识障碍)持续较长时间出现下述症状就要想到精神分裂症的可能，出现的症状条目越多,诊断的信度和效度就越高。
(1)思维鸣响,思维插人或思维被撤走以及思维被广播。
(2)明确涉及躯体或四肢运动,或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想;妄想性知觉。
(3)对患者的行为进行跟踪性评论,或彼此对患者加以讨论的幻听,或来源于身体一部分的其他类型的听幻觉。
(4)与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想,如具有某种宗教或*治身份,或超人的力量和能力。
(5)伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想或伴有持久的超价观念、或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉。
(6)联想断裂或无关的插人语,导致言语不连贯,或不中肯或词语新作。
(7)紧张性行为,如兴奋摆姿势,或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵。
(8)阴性症状,如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调,常导致社会退缩及社会功能的下降,但必须澄清这些症状并非由抑郁症或抗精神病药物治疗所致。
(9)个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变,表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。
2.病程特点
精神分裂症大多为持续性病程,仅少数患者在发作间歇期精神状态可基本恢复到病前水平。既往有类似发作者对诊断有帮助。按照国际精神疾病分类与诊断标准第10版(ICD-10)的诊断标准,首次发作者通常要求在1个月及以上时期的大部分时间内确实存在上述症状条目1~4中至少一个(如不甚明确常需两个或多个症状)或5~8中来自至少两组症状群中的十分明确的症状。第9条仅用于诊断单纯型精神分裂症,且要求病期在一年以上。但由于国际精神疾病分类与诊断标准第11版(ICD-11)草案中已取消精神分裂症的分型,详细的诊断要求需要参见即将出版的ICD-11。
3.其他特点
家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史,躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现，脑影像学检查和精神生化检查结果可供参考。如患者存在符合抑郁或躁狂发作标准的情感症状则不应诊断为精神分裂症,除非已明确精神分裂症症状出现在心境障碍症状之前。如精神分裂症症状与情感性症状同时发生并且达到均衡，那么即使精神分裂症症状已符合精神分裂症的诊断标准,也应诊断为分裂情感性障碍。如患者的精神症状能用脑器质性疾病、躯体疾病或物质依赖(中*)来更好的解释,也不应诊断为精神分裂症。
二、治疗
不论是首次发作还是复发的精神分裂症患者，抗精神病药物治疗应作为首选的治疗措施。而健康教育、工娱治疗、心理社会干预等措施应该贯穿治疗的全过程,即目前倡导的全病程治疗。对部分药物治疗效果不佳和(或)有木僵违拗、频繁自杀、攻击冲动的患者,急性治疗期可以单用或合用电抽搐治疗。对于诊断明确、治疗合作且无潜在风险者,可以选择门诊治疗。住院治疗的指征包括:有潜在危险者(自杀、攻击暴力、共患严重躯体疾病、生活自理困难等)、治疗不合作者、诊断不明确者、需要调整药物治疗方案者。
(一)药物治疗
1.药物选择原则
应根据患者对药物的依从性、疗效、耐受性、长期治疗计划、既往治疗的体验、年龄、性别及经济状况等综合考虑后选择药物。不同种类的抗精神病药物的不良反应差异较大，个体是否愿意忍受的不良反应也不同,因此,让患者参与药物的选择也很重要。现有的证据提示:作为群体，在阳性症状的总体控制方面,奧氮平氨磺必利以及利培酮可能优于其他第一第二代抗精神病药物;对两种不同作用机制的抗精神病药物经适当治疗反应不佳者,建议选用氯氮平治疗;对口服药物治疗依从性不佳的患者,长效注射针剂(尤其是第二代抗精神病药物的长效针剂)是一个较好的选择;对部分患者,使用长效制剂可以免除每日服药的负担并能维持症状的持续缓解，防止复发。但由于不同个体对相同的抗精神病药物的治疗反应(疗效和不良反应)会存在差异，因此,很难推荐适合于全部患者的一线抗精神病药物。临床实践中,针对每一个具体患者来说，药物治疗都是一个个体化的临床试验。
2.药物使用原则
建议早期、适量(一般指药品说明书推荐的治疗剂量)、足疗程、单一用药、个体化用药的原则。一旦确定患者有药物治疗指征,即应启动抗精神病药物治疗。大多数情况下推荐口服治疗,对某些兴奋、激越患者可选择短期内非口服给药方式治疗。对绝大多数患者应选择单一用药,应从小剂量开始逐渐加至有效推荐剂量,剂量增加速度视药物特性及患者特质而定。当药物加至已知的最低有效治疗剂量时,至少需要经过1~2周后的评估才能决定是否还需要增加剂量。目前尚无大剂:量抗精神病药物疗效优于标准剂量的确切证据,只有在当标准剂量经足疗程治疗后,患者症状部分改善,但耐受性良好或血药浓度未达标时,在获得知情同意的前提下可以考虑适当的超标用药。巩固治疗期间原则上不应减量,除非患者难以耐受。维持治疗剂量可酌情减少,但需要个体化把握。抗精神病药物治疗一般不要突然停药,除非某些紧急情况的出现。
3.药物治疗程序
治疗程序包括:急性治疗期(一般4~6周),其主要目的是尽快控制症状，防止疾病所致的继发性伤害;巩固治疗期(至少6个月),主要目的是防止疾病复燃,协助患者恢复病前社会功能;维持治疗期(时间不定)，目的是防止疾病复发,进一步改善社会功能的整合和提高生活质量。维持期治疗时间至今没有统一规定,多数建议:对于首发缓慢起病的患者或多次复发的患者,维持治疗时间至少5年或更长,部分患者可能需终生服药;对急性发作缓解迅速彻底的患者,维持治疗时间可相应较短,但应告知患者及监护人停药可能的后果、复发的早期症状及应对措施。总体上,不足1/5的患者有可能停药。
4.合并用药原则
如患者持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状,可合用相应的药物对症处理。如患者经合适的抗精神病药物,甚至包括了氯氮平治疗,但仍表现持续的阳性精神病性症状,可合用辅助药物(增效药物)或电抽搐(ECT)治疗,或经颅磁刺激治疗,或联合使用不同种类的抗精神病药物，亦可单独应用ECT治疗。辅助药物包括苯二氮草类、情绪稳定剂、抗抑郁药等。抗精神病药物的合用只有在单一用药(包括氯氮平)疗效不佳后才考虑,联合使用时，要仔细评估记录联合治疗对靶症状的效果和不良反应,如联合治疗8~12周后未能获得预期效益,建议逐渐换为单-用药或更换联合药物的种类。联合用药以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适。
5.安全监测与不良反应的处理
尽管抗精神病药物总体上相对安全,但不同的药物对少数患者会有影响。因此,在开始抗精神病药物治疗前均应常规检查血压、心率、体重指数,血常规,肝、肾、心功能,血糖、血脂、血电解质等,并在服药期间要定期复查对比，发现问题及时分析处理。抗精神病药物也会出现诸如锥体外系反应、药源性激越.过度镇静、泌乳素分泌增加、代谢综合征等不良反应。
(二)其他物理治疗
电抽搐治疗(ECT)对精神分裂症患者有效,对急性发作的患者其疗效与抗精神病药物疗效相当而优于心理治疗。也有研究发现,抗精神病药物合并ECT治疗其疗效优于单用抗精神病药物。目前，医院基本上都已使用改良的电抽搐治疗(MECT)。其他可能有前景的治疗方法还包括重复经颅磁刺激和深部脑刺激,但尚需更多的临床验证。
(三)心理与社会干预
仅仅让患者消除精神症状是不够的。理想的状态是:患者精神症状消失,精力、体力及社会功能全面恢复。而心理社会干预措施有助于这一理想目标的获得。常用于精神分裂症患者的心理社会干预措施简述如下:
1.行为治疗(社会技能训练)
基于学习理论,运用各种方式(如看录像、示范或角色扮演等)训练和提升患者的各种实用技能,如如何做决策、解决问题、处理人际关系、应对应激和不良情绪以及一些生活基本技能等。大多数研究认为,本法对减少精神病理症状和再住院疗效一般,但能使患者获得某些有目的的技能,能改进个体的社会适应能力。
2.家庭干预
家庭干预的要素是心理教育、问题行为的解决、家庭支持及危机处理措施等的有机结合。研究表明,家庭治疗对降低复发率有效。
(1)心理教育：目的在于提高患者和监护人对疾病的理解,对高情感表达的家庭成员进行指导。具体内容包括向家庭成员讲解:①疾病的性质特征;②精神疾病和药物治疗的基本知识:③对待患者的正确态度;④如何为患者提供某些支持(如督促服药、学习、锻炼等);⑤如何分析与解决家庭矛盾与冲突等。
(2)家庭危机干预：目的是指导患者及其家庭成员应付应激的方法，减轻患者压力。要求家庭做到:①能接受患者精神症状的存在;②能确认可能诱发精神病的应激源;③能预防可能导致下次急性发作的应激源;④能提供避免或降低疾病发作的对策,包括复发先兆症状、常见药物不良反应的识别与处理等。
(3)家庭为基础的行为治疗：指导家庭成员如何同患者相处,如何解决日常生活中所遇到的问.题,如何强化与保持患者所取得的进步等。
3.社区服务
精神分裂症患者最终都需要生活在社区，因此如何在社区中管理患者，为他们提供方便、合理和高效的服务一直为世界各国所重视。20世纪70年代西方国家所倡导的非住院化运动,经过几十年的运作而发展出了针对慢性精神病患者的一种有效的社区服务模式一个案管理。在该模式中,治疗者首先将各种不同的服务措施进行调整后综合成一个最适合于某一患者需要的个体化治疗方案,每个患者都有一个个案管理者(经纪人)，然后由个案管理者负责督促与协调多功能治疗小组对个体化治疗方案的执行,整个治疗过程均在社区中完成。其最终目的是提高患者在社区中的适应和生存能力，促进心身的全面康复。以个案管理为基础的社区服务模式有多种形式,其中以主动性社区治疗(ACT)为多数国家所推崇。ACT模式将每一个患者交给一个多功能团队负责，团队成员包括个案管理者、精神科医师和护士、心理治疗师、内科医师、康复治疗师等,整个团队为一定数量的患者提供每天24小时、一周7天的全方位的服务。实践表明,ACT模式对降低住院率很有效,不过成本较高。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇