（五）诊断
精神分裂症的诊断应结合病史、临床症状、病程及体格检查和实验室检查的结果来做出，典型病例诊断一般不难。
1.症状特点：
尽管目前尚无能特异性的标示为精神分裂症的特征性症状，但出于实践的目的，诊断标准对某些症状或症状群界定为对作出诊断有特殊意义。一般来说，患者在意识清晰的基础上出现下述症状就要想到精神分裂症的可能，出现的症状条目越多，诊断的信度和效度就越高。
1.思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维广播；
2.明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉；
3.对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体一部分的其他类型的听幻觉；
4.与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或*治身份，或超人的力量和能力（例如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流）；
5.伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观念、或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉；
6.思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或词语新作；
7.紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵；
8.“阴性”症状，如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能的下降，但必须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致；
9.个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。
2.病程特点：
精神分裂症大多为持续性病程，仅少部分患者在发作间歇期精神状态可基本恢复到病前水平。既往有类似发作者对诊断有帮助。首次发作患者通常要求在一个月或以上时期的大部分时间内确实存在上述症状条目1到4中至少一个（如不甚明确常需两个或多个症状）或5到8中来自至少两组症状群中的十分明确的症状。第9条仅用于诊断单纯型精神分裂症，且要求病期在一年以上。
3.其他特点：
家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史，躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现，脑影像学检查和精神生化检查结果可供参考。如患者存在严重的抑郁或躁狂症状则不应诊断为精神分裂症，除非已明确分裂性症状出现在情感障碍之前。如分裂性症状与情感性症状同时发生并且达到均衡，那么即使分裂性症状已符合精神分裂症的诊断标准，也应诊断为分裂情感性障碍。如存在明确的脑疾病或处于药物中*或戒断期，则不应诊为精神分裂症。
（六）鉴别诊断
在精神科临床上，如果没有智能的下降就不能诊断痴呆；没有意识的改变就不能诊断谵妄；无情感活动的改变就不能诊断情感障碍。但在精神分裂症，却没有这样的中心的心理学特征。任何有关精神分裂症的诊断，都必须确认不存在可导致类似变化的其他疾病，因此精神分裂症的诊断实际上是依靠排除法做出的。临床上常需与以下疾病鉴别：
躯体疾病、脑器质性疾病所致精神障碍：
理论上讲，凡能引起大脑功能异常的疾病均可能出现精神症状，尤其当颞叶和中脑受到损伤时。不过这类疾病有以下共同特点可与精神分裂症相鉴别：
1.躯体疾病与精神症状的出现在时间上密切相关，病情的消长常与原发疾病相平行；
2.患者多在意识障碍的背景上出现，幻觉常以幻视为主，症状可有昼轻夜重，较少有精神分裂症的“特征性”症状。某些患者由于病变的部位不同，还会有相应的症状表现；
3.体格检查多少可找出某些阳性发现；
4.实验室检查常可找到相关的证据。只要临床医生不掉以轻心，鉴别不难。
药物或精神活性物质所致精神障碍：
某些精神活性物质（如兴奋剂、酒精、阿片类等）及治疗药物（如激素类、抗帕金森病药等）的使用可导致精神症状的出现。鉴别时考虑：有确定的用药史，精神症状的出现与药物使用在时间上密切相关，用药前患者精神状况正常，症状表现符合不同种类药物所致（如有意识障碍、幻视等）的特点。
某些神经症性障碍：
部分精神分裂症患者，尤其是疾病早期或单纯型患者，常出现神经衰弱和强迫性神经症的症状。鉴别要点：
神经症的患者自知力充分，患者完全了解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈，而精神分裂症患者早期虽有自知，但却不迫切求治，情感反应亦不强烈，分裂症患者的强迫症状内容有离奇、荒谬和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛苦体验不深刻。
仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等。
一时难以诊断则需要一定时间的随访观察，药物治疗反应也可提供参考线索。
心境障碍：
严重抑郁患者思维迟缓，行为动作减少有时可达亚木僵或木僵的程度，此时需与紧张性木僵鉴别，两者有本质的不同。抑郁患者的情感不是淡漠，耐心询问可得某些简短、切题的回答，患者的表情动作虽缓慢，但眼神常流露出忧心忡忡和欲语却难以表达的表情，表明患者与周围仍有情感上的交流。而紧张性木僵的患者不管你作多大的努力，均不能引起患者作一些相应的应答和情绪反应，患者表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋。
部分起病较急的精神分裂症患者可表现兴奋躁动，行为动作增多需与躁狂患者相鉴别。躁狂患者情感活跃、生动，有一定感染力，外部表现反映其思维活动，与外部环境亦协调，保持着与周围人情感上的交流，躁狂患者常主动接触别人，情绪变化与外部刺激反应一致。而精神分裂症患者为不协调的精神运动性兴奋，虽然行为动作多，但情绪并不高涨，表情常呆板淡漠，动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调，且还有分裂症的其他症状，如思维破裂，幻觉妄想等。有一种伴意识障碍的急性躁狂（谵妄性躁狂）患者，可以思维不连贯，行为紊乱不协调，鉴别时则有一定困难，这就需要结合既往病史、病程.、症状持续的时间、治疗反应及疾病转归等因素做出判断。
1.偏执性精神障碍：此类患者病前常有性格缺陷；妄想结构有严密系统，妄想内容有一定的事实基础，是对事实的片面评价和推断的基础上发展而来；思维有条理和逻辑；行为与情感反应与妄想观念相一致；无智能和人格衰退；般没有幻觉。而精神分裂症偏执型的妄想内容常离奇、荒谬、常人不能理解，有泛化，结构松散而不系统，常伴有幻觉，随着病性的进展，常有精神或人格衰退。
2.人格障碍：某些精神分裂症患者表现为假性病态人格，特别是青少年起病，病情进展缓慢者。鉴别要点是：详细了解患者的生活、学习经历，要追溯到童年时期。病态人格是一个固定的情绪、行为模式，但还是一个量的变化，般无精神病性症状。而精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，且具有某些重性精神病性症状。
（七）治疗
不论是首次发作或复发的精神分裂症患者，抗精神病药物治疗应作为首选的治疗措施.而健康教育、工疗娱疗、心理社会干预等措施应该贯穿治疗的全过程，即目前倡导的全病程治疗。对部分药物治疗效果不佳和/或有木僵违拗、频繁自杀、攻击冲动的患者，急性治疗期可以单用或合用电抽搐治疗。
药物治疗
由于抗精神病药物种类繁多，本章只介绍药物治疗的某些规则，不对每一药物的应用方式，常规剂量，*副作用作具体描述，详细情况请参见药物治疗章节。
1.一般原则：药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程、一般单一用药、个体化用药的原则。治疗应从小剂量开始逐渐加到有效推荐剂量，药物剂量增加速度视药物特性及患者特质而定，维持剂量可酌情减少，通常为巩固治疗期间剂量的1/2~2/3（要个体化）。高剂量时应密切评估药物的治疗反应和不良反应并给予合理的调整。-般情况下不能突然停药。
2.选药原则：药物的选择应根据患者对药物的依从性，个体对药物的反应，副作用大小，长期治疗计划，年龄，性别及经济状况等而定。当今国外治疗指南建议，一般推荐非典型抗精神药物如利培酮、奥氮平、喹硫平作为一线药物选用。第一代及第二代抗精神病药物的氯氮平作为二线药物使用。而就我国目前的实际用药情况来看，典型药物氯丙嗪、奋乃静、舒必利在不少地区仍广为使用，可作为首选药物选用。由于氯氮平诱发不良反应（EPS除外）较其他抗精神病药物多见；建议谨慎使用。此外，既往治疗有效的药物，本次治疗仍然有效。
3.药物治疗程序与时间：治疗程序包括急性治疗期（至少6周）、巩固治疗期（3~6个月）和维持治疗期（一年以上）。如患者为首次发作，且在一年的维持治疗期间无阳性症状及复发迹象，可试行停药观察方案；对目前症状控制良好已一年，但既往有1次或多次发作的患者，应长期维持治疗，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌证的出现。
4.合并用药：如患者持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，即使抗精神病药物对阳性症状控制较好，仍应合用辅助药物。如患者已接受合适的抗精神病药物治疗，甚至包括了氯氮平，但仍表现持续的阳性精神病性症状，应合用辅助药物（增效药物），或电抽搐（ECT）治疗，或联合使用不同种类的抗精神病药物，亦可单独应用ECT治疗。辅助药物包括苯二氮桌类、情绪稳定剂、抗抑郁药等。联合用药以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适，达到预期治疗目标后仍以单一用药为宜，作用机制相似的药物原则上不宜合用。
5.安全原则：在开始抗精神病药物治疗前均应常规检查血常规、肝、肾、心功能和血糖，并在服药期间要定期复查对比，发现问题及时分析处理。
心理与社会干预
仅仅让患者消除精神症状是不够的。临床症状消失，自知力恢复，仅达到临床痊愈的标准。理想状态是，患者恢复了由于疾病所致的精力与体力下降，达到并保持良好的健康状态，恢复原有的工作或学习能力，重建恰当稳定的人际关系，这样才算达到全面的社会康复。而心理社会干预措施有助于这一理想目标的获得。常用于分裂症患者康复的心理社会干预措施简述如下：
1.行为治疗（社会技能训练）：基于学习理论，运用各种方式训练患者的各种技能，如正确决策和解决问题，处理好人际关系，正确应对应激和不良情绪，和一些生活技能训练等。大多数研究认为，本法对减少精神病理症状和再住院无明显疗效，但能使患者获得某些有目的的技能，能改进个体的社会适应能力。
2.家庭干预：家庭干预的要素是心理教育，行为问题的解决方法、家庭支持及危机处理措施等的有机结合。
心理教育：
目的在于提高患者和监护人对疾病的理解，对高情感表达的家庭成员进行指导。具体内容包括向家庭成员讲解：
1.疾病的性质特征；
2.精神疾病和药物治疗的基本知识；
3.正确的态度对待患者；
4.如何为患者提供某些支持（如督促服药）；
5.如何分析与解决家庭矛盾与冲突等。
家庭危机干预：
目的是指导患者及其家庭成员应付应激的方法，减轻患者压力。要求家庭做到：
1.能接受患者精神症状的存在；
2.能确认可能诱发精神病的应激源；
3.能预防可能导致下次急性发作的应激源；
4.能提供避免或降低疾病发作的对策，包括复发先兆症状的识别等。
家庭为基础的行为治疗：
指导家庭成员如何同患者相处，如何解决日常生活中所遇到的问题，如何强化与保持患者所取得的进步等。
3.社区服务：
精神分裂症患者最终都需要生活在社区，因此如何在社区中管理精神分裂症患者，如何在社区中为他们提供方便、合理和高效的服务一直为世界各国所重视。上世纪70年代西方国家所倡导的非住院化运动，经过几十年的临床应用而发展出了针对精神病患者（尤其是精神分裂症患者）的一种新的社区服务模式：个案管理（caseman-agement，CM）。在该模式中，治疗者首先将各种不同的服务措施进行调整后综合成一个最适合于某一患者需要的个体化治疗方案，每一个患者都有一个负责联络的个案管理者，然后由个案管理者负责督促与协调治疗小组对个体化治疗方案的执行，整个治疗过程均在社区中完成。其最终目的是提高患者在社区中的适应和生存能力，促进患者心身的全面康复.以个案管理为基础的社区服务模式包括多种形式，而其中以主动性社区治疗（asser-tive