病史
一般情况：应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等。主诉：疾病的主要症状及病程。现病史：按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性起病者或病情较长者不容易确定。此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。发病的原因和诱因（包括心理和躯体因素）：如有精神刺激因素，应说明其性质和持续时间。起病形式及早期症状。根据病情的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况。应重点询问发病后病人有无特殊行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。注意收集患者病后书写的有关资料，如日记、图书、信件等。既往史：主要询问以往的健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等。重点询问有无感染、中*、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等。如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。有精神病使者，若与现病史有关，无论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。个人史、月经婚育史：一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历。母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中*、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。生长发育情况：喂养方式。身体和智力发育情况。学习情况：入学年龄，学习情况以及家庭教育情况。工作情况：表情情况，参加工作的时间及表现。个性特征：性格特点，内向还是外向。恋爱婚姻史；恋爱婚姻情况，夫妻感情如何，配偶的性格特点。月经和生育史：月经初潮年龄，何时停经、闭经，末次月经情况，妊娠生育情况等。精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系。家族史家庭成员及其健康情况。家庭经济状况和各成员之间的关系。父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者，若有应详细记录症状表现，并绘出家系图谱。体格检查
按一般病历要求记录。如无阳性体征，记录可从简精神检查
1.仪态及一般表现外貌与年龄是否相称。衣着是否整齐，有无过分修饰及异常打扮。举止大方、态度和蔼，还是暴躁、呆板。对周围环境是主动接触，还是被动、孤僻。对检查、治疗、护理是否合作。生活是否能自理。2.意识状态（1）定向力①周围定向：指时间、地点、人物定向力。②自我定向：指对自身状态的认识。（2）与周围环境接触的紧密程度，以及精神活动连续性和完整性。（3）事后有无遗忘现象。3.感知障碍（1）感觉障碍：有无感觉增强、抑制或其它异常。（2）知觉障碍：属那一种，出现的时间与性质。（3）感知综合障碍：种类，出现的时间和性质。4.思维障碍（1）思维形式①有无思维联想障碍、语量和语速异常，语言表达时有无思维异常。②有无逻辑障碍，推理判断是否合理，有无因果倒置、概念混乱，以及病理性象征等。（2）思维内容①有无各种妄想，需确定书何种妄想，内容须仔细记录，如出现时间、涉及范围、是否固定或系统、荒谬程度，以及其他病理性信念，如强迫观念、超价观念及优势观念。应记录其内容、发展动态，与情感意向活动的关系。②注意力，分主动注意和被动注意。应确定有无增强和减退，是否涣散或适度。5.记忆力（1）记忆力减退①即刻记忆力，告诉病人一个简单问题，让病人立即复述。②近记忆力，让病人回忆近几天活当天所经历的事情。③远记忆力，让病人回忆生平重大事件等。（2）记忆力增强。（3）有无遗忘、错构及虚构。6.智能主要靠直接询问病人来获得。7.情感活动询问患者的主观体验和观察病人的客观表现，以确定患者情感障碍的种类、性质和程度。（1）占据病人的优势情感是高涨还是忧郁、低落，是焦虑还是迟钝、淡漠等。（2）患者的内心情感体验与其他精神活动是否协调。（3）情感反应与周围环境是否协调。（4）情感反应的稳定性和深刻性如何。8.意志活动与行为（1）意志活动是减退还是增强。主要了解病人病后的行为及其动机。（2）行为和动作。有无奇特行为、刻板动作、模仿动作、强迫动作等。并注意有无冲动、毁物、自杀等行为。9.自知力确定有无自知力或部分自知力，主要依据：（1）询问患者能否认识到自己的病态表现。（2）患者对病态表现的分析评判能力是否完整和深刻，以及对治疗的态度。来源：网络相关内容版权归原作者所有如有侵权，联系删除燕林编辑整理-END-主要诊断选择案例分析（四）我的“绿皮书”去哪儿？艾登ICD查询来助您！三级/医院绩效考核上报达标，“数据治理”来助您！编码员考试模拟练习题（五）实例：病案首页数据质控工作要点分析一名普通病案老兵如何看待病案工作与DRG？心血管科常见编码总结——医院病案科见习一周有感手术案例（一）脊柱融合手术编码解析编码流程讲解病历规范书写七要素，病案人转起！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇