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阴平阳秘精神乃治
——走出精神分裂症的治疗误区
(本文在江苏省中医基础理论年学术年会大会交流)
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
（年10月10日是第二十九个世界精神卫生日，今年的宣传主题为“弘扬抗疫精神护佑心理健康”。）
精神分裂症是一组病因未明的重性精神病，多在青壮年缓慢或亚急性起病，临床上往往表现为症状各异的综合征，患者是以基本个性的改变，涉及感知觉、思维、情感、意志和行为的分裂等多方面的障碍以及精神活动的不协调。患者一般意识清楚，智能基本正常，但部分患者在疾病过程中会出现认知功能的损害。病程一般迁延，呈反复发作、加重或恶化，部分患者最终出现衰退和精神残疾，但有的患者经过治疗后可保持痊愈或基本痊愈状态。本病属于中医学“癫、狂证”的范畴。
一、基本病因
精神分裂症是由一组症状群所组成的临床综合征，它是多因素的疾病。尽管目前对其病因的认识尚不很明确，但个体心理的易感素质和外部社会环境的不良因素对疾病的发生发展的作用已被大家所共识。无论是易感素质还是外部不良因素都可能通过内在生物学因素共同作用而导致疾病的发生，不同患者其发病的因素可能以某一方面较为重要。
二、临床表现
精神分裂症的临床症状复杂多样，临床上以基本个性改变或类神经官能症症状最为常见，随着病情的进展，病人的精神活动逐渐变得迟钝，对人冷漠，与人疏远，躲避亲人并怀敌意；或沉默寡言，独坐少语；或无目的的随处漫游，生活懒散，对别人的劝告不加理睬。有的患者表现为性格反常，好发无名之火，不能自制，对人对事敏感多疑；或沉湎于不切实际的幻想，常伴有自言自语，无故发笑，或无端抑郁、困惑、惊恐、惧怕等。
随着病情的进一步发展，患者会出现感知觉、思维联想、情感、意志、行为及认知功能等方面的障碍。只是个体之间症状差异很大，即使同一患者在不同阶段或病期也可能表现出不同症状。
（1）感知觉障碍：精神分裂症可出现多种感知觉障碍，最突出的感知觉障碍是幻觉，包括幻听、幻视、幻嗅、幻味及幻触等，而幻听最为常见。
（2）思维联想障碍：思维障碍是精神分裂症的核心症状。
表现为在意识清楚的情况下，思维联想散漫或分裂缺乏具体性和现实性。最典型的表现为破裂性思维，即病人的自言自语或书写中，语句在文法结构上虽然无异常，但语句之间、概念之间，或上下文之间缺乏内在意义上的联系，因而失去中心思想和现实意义，有时出现逻辑推理荒诞离奇。
精神分裂症患者的联想过程，可在无外界因素影响下突然中断（中断性思维），或涌现大量强制性思维，有时思维会突然转折，或出现一些无关的意外联想。
其表现为思维的奔逸或凝滞，主要包括思维形式障碍和思维内容障碍。思维形式障碍是以思维联想过程障碍为主要表现的，包括思维联想活动过程（量、速度及形式）、思维联想连贯性及逻辑性等方面的障碍。妄想是最常见、最重要的思维内容障碍。最常出现的妄想有被害妄想、关系妄想、影响妄想、嫉妒妄想、夸大妄想、非血统妄想等。据估计，高达80%的精神分裂症患者存在被害妄想，被害妄想可以表现为不同程度的不安全感，如被监视、被排斥、担心被投药或被谋杀等，在妄想影响下患者会做出防御或攻击性行为，此外，被动体验在部分患者身上也较为突出，对患者的思维、情感及行为产生影响。
（3）情感障碍：表现为情感的高涨热情或低落冷漠，情感反应与思维内容和外界刺激不配合，是精神分裂症的主要特征。例如，情感反应在本质上倒错，病人流着泪唱着愉快的歌曲，笑着叙述自己的痛苦和不幸。情感淡漠及情感反应不协调是精神分裂症患者最常见的情感症状,此外，不协调性兴奋、易激惹、抑郁及焦虑等情感症状也较常见。
（4）意志和行为障碍：多数患者的意志减退甚至缺乏，在感情淡漠的同时，表现为活动减少、离群独处，行为被动、退缩，意志活动低下，缺乏应有的积极性和主动性，对工作和学习兴趣减退，不关心前途，对将来没有明确打算，某些患者可能有一些计划和打算，但很少执行。
（5）认知功能障碍在精神分裂症患者中认知缺陷的发生率高，约85%患者出现认知功能障碍，如信息处理和选择性注意、工作记忆、短时记忆和学习、执行功能等认知缺陷。认知缺陷症状与其他精神病性症状之间存在一定相关性，如思维形式障碍明显患者的认知缺陷症状更明显，阴性症状明显患者的认知缺陷症状更明显，认知缺陷可能与某些阳性症状的产生有关等。认知缺陷可能发生于精神病性症状明朗化之前（如前驱期），或者随着精神病性症状的出现而急剧下降，或者是随着病程延长而逐步衰退，初步认为慢性精神分裂症患者比首发精神分裂症患者的认知缺陷更明显。
三、临证分型
（1）偏执型这是精神分裂症中最常见的一种类型，以幻觉、妄想为主要临床表现。
（2）青春型在青少年时期发病，以显著的思维、情感及行为障碍为主要表现，典型的表现是思维散漫、思维破裂，情感、行为反应幼稚，可能伴有片段的幻觉、妄想；部分患者可以表现为本能活动亢进，如食欲、性欲增强等。该型患者首发年龄低，起病急，社会功能受损明显，一般预后不佳。
（3）紧张型以紧张综合征为主要表现，患者可以表现为紧张性木僵、蜡样屈曲、刻板言行，以及不协调性精神运动性兴奋、冲动行为。该型患者起病较急，部分患者缓解迅速。
（4）单纯型该型主要在青春期发病，主要表现为阴性症状，如孤僻退缩、情感平淡或淡漠等。该型治疗效果欠佳，患者社会功能衰退明显，预后差。
（5）狂躁型：本病多发于青壮年，属于中医“狂证”的范畴。表现可概括为情感高涨、思维奔逸和意志增强三个主证，起病前可先有失眠、头痛、烦躁和情绪低落等表现。
情感的高涨：患者表现为愉快、乐观、持久的喜悦，而且与内心体验相一致，具有感染性，常博得周围人的共鸣，有时情绪反应不稳定，表现为明显的易激怒性。此情绪往往片刻即逝，化怒为笑，若无其事。
思维的奔逸：患者的联想过程明显加速，概念一个接着一个产生，呈明显言语运动性兴奋；下笔千言，口若悬河，但往往流于浮浅，缺乏深思熟虑。有时可出现妄自尊大，自命不凡；说写内容多具有幻想性，不荒谬，但也并不十分坚持。
意志的增强：患者主动热情，爱串门，爱抱打不平，忙碌不停，慷慨浪费，过分妆饰，行为轻浮，虽终日兴奋，睡眠很少，但无倦容，有昼重夜轻之势。
（6）抑郁型：本病表现可概括为情感低落，思维迟钝，意志减退三个主证。起病前可有失眠、无力、食欲减退，工作能力下降，妇女月经紊乱和各种内感性不适。严重者可出现自杀念头和行为。因为抑郁症患者的自杀往往事先计划周密，行动隐蔽，甚至伪装病情、并不惜采取各种手段和途径，以达到自杀的目的，应予以高度警惕。
混合状态可在本病的发展过程中，同时出现狂躁和抑郁三个主证的交错混合出现。
另外还有轻型精神病，隐匿性抑郁症、老年躁郁症等。
本病的诊断以三大主证为要点：即以情感的高涨或低落为主，伴有思维的奔逸或迟缓，意志的增强或减退。
（6）未分化型该型具有上述某种类型的部分特点，或是具有上述各型的一些特点，但是难以归入上述任何一型。
（7）残留型该型是精神分裂症急性期之后的阶段，主要表现为性格的改变或社会功能的衰退。
四、中医学对其病机的认识
精神分裂症属于中医癫、狂病的范畴，二者虽有不同，但常被并称。中医学对其认识已有二千余年的历史，并形成了独特的病因病机、发病、预防、治疗的理论体系及宝贵而丰富的实践经验。临床中通过对中医文献的研究，全面系统地探求中医学对于癫、狂病的病因病机认识和证治规律，并尝试着从气机升降出入角度，阐述癫狂因机与治疗规律，期望在临床中有效的防治癫狂病提供借鉴，及由此获取一些新的研究思路。
《*帝内经》对癫狂的症状、病因病机记载较为系统。如《素问·脉要精微论》曰：“衣被不敛，言语恶善不避亲疏者，此神明之乱也”“……病甚，则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋，所上之处，皆非其素所能也”《素问*至真要大论》曰：“诸躁狂越，皆属于火。”《灵枢·癫狂》曰：“狂始生……得之尤饥，得之大恐……得之有所大喜。”
《难经》曰：“重阴者癫，重阳者狂。”癫证以沉默痴呆、语无伦次、静而多喜为特征；狂证以喧闹不宁，躁妄打骂、动而多怒为特征。因二者在症状上不能截然分开，又能相互转化，故癫狂并称。
刘河间则说：“肾水主志，而水火相反。故心火旺则肾水衰，乃失志狂越……心热甚则多喜而为癫……肝实则多怒而为狂。”刘河间治疗癫狂证，主以泻火涌吐，“此阳有余而阴不足，三承气汤加当归姜枣，名当归承气汤以利数行，后做缓以三圣散吐之，后用凉隔散、洗心散、*连解*汤调之。”刘河间尤重吐法，“吐出痰涎宿物，一扫而愈。”逐开吐法治疗癫狂之先河。
朱丹溪论癫狂，尤重痰结。曰：“癫属阴，狂属阳，癫多喜而狂多怒，……盖为世所谓重阴者癫，重阳者狂是也。”论其病机曰：“大率多因痰结于心胸间”，治疗当“真心神，开痰结。……如心经蓄热，当清心除热，如痰迷心窍，当下痰宁心，……狂病宜大吐则除之。”
张景岳对癫狂形症加以区别，指出：“后世诸家有谓癫狂之病不可不察分而治之。”“治疗癫狂当察痰察气，因其甚而先之。”
王清任在临证则重血瘀致病，以癫狂梦醒汤治疗，“癫狂一证，……乃气血凝滞脑气，与脏腑之气不接，如同做梦一样。”王氏创立了瘀血致癫狂的理论，并在临床上取得了广泛的运用。
《证治要诀·癫狂》卷九：“癫狂，由七情所郁，遂生痰涎，迷塞心窍，不省人事，目瞪不瞬，妄言叫骂，甚则逾垣上屋，裸体打人。”
《杂病源流犀烛·癫狂源流》：“癫狂，心与肝胃病也，而必挟痰挟火，癫由心气虚、有热，狂由心家邪热，此癫狂之由。……癫为久病，狂为暴病；癫病多喜，狂病多怒；癫有时人不之觉，是颠之轻者，狂有时人不及防，是狂之骤者。癫病痰火一时忽动，阴阳相争，亦若狂之状，狂病痰火经久煎熬，神*迷瞀，亦兼癫之状，此癫狂之形势宜辨。”治疗以化痰、清火、活血、祛瘀、攻下、涌吐、补益、重镇、开窍、宁神等法。
《临证指南医案》曰：“狂尤大惊大恐，病在肝胆胃经，三阳并而上升，故火炽则痰涌，心窍为之闭塞。癫由积忧积郁，病在心脾胞络，三阴蔽而不宣，故气郁则痰迷，神志为之混淆。”
《内经拾遗方论》曰：“癫狂之由，皆是痰涎沃心，神不守舍，理宜温胆。”
先秦时期对癫狂就有十分丰富的认识，包含病因、病机、症状、治则治法等；魏至宋时期对癫狂的分类较以前进一步，症状的认识逐步丰富，且在病因、病机的认识上有所发展，在治疗的方法上有较大进步；金元时期名医辈出，医家们在前人的理论指导下对临床症状、病因、病机、治疗等进行了详尽的论述与发挥，特别是在“痰”“火”致病的认识上有所突破与创建，对后世产生巨大的影响；明代将千年来辨别不清的癫狂痫分开，清代则形成了较完善的癫狂辨证论治体系，使中医对癫狂的认识趋于完臻。
癫字最早见于马王堆汉墓出土的帛书中,从历代对其症状学的描述来看，涵盖了现代精神病学中精神分裂症、心境障碍(抑郁症)，癔病，创伤后应激障碍等疾病。在病因病机上,秦汉时期主要强调先天因素，外邪时令，血虚气少等；魏至宋时期仍强调风邪外袭，人体气血虚弱或阴阳失调，此外对七情损伤有所认识；金元时期一改过去强调外邪为患的主体认识，重点强调情志为患，并在此基础上，提出“火”“痰”扰心闭窍学说及证治理论；明清时期则重点强调诸邪合并的病理趋向，包括痰气郁结，痰火挟杂，寒痰凝结，风痰上扰，气滞血瘀诸方面。在治疗上，有针刺、灸法、方药及情志疗法。
狂字最早见于殷末的《尚书?微子》中，从历代对其症状学的描述来看，涵盖了现代精神病学中精神分裂症、心境障碍(躁狂症)，癔病、急性应激障碍等。在病因病机上，秦汉时期主要强调七情损伤，外邪时令，阴阳气失调(阳盛气逆,阳虚气弱)等；魏至宋强调风邪外袭，七情损伤，伤寒发狂，热*发狂等；金元时期对前人理论进行了继承与发挥，强调火热，痰浊、血瘀、寒凝等内生邪气，并创立了治狂效验名方；明清时期强调诸邪杂合致病的特点，包括火热攻心，痰火扰心，阴寒内凝，气滞血瘀等方面。在治疗方面，有针刺、灸法、方药及情志疗法。
通过资料分析，明确宋以前医家认为癫证的主要病因病机依次是风邪外袭、气血虚弱、阳气不足等，而心胃有热、痰热扰心、气滞血瘀为次要因素；金元明时期主要认识为气血不足、痰迷心窍、热邪扰心、阳气不足等，从以往外邪致病,转向重视内因致病；清代的主要认识为痰迷心窍、气血不足、心火扰神、阴寒内盛等，更注重理气祛痰，而且在治疗方法上更为灵活。
通过资料分析，明确宋以前医家对狂证主要病因病机认识依次为气血虚弱、火热内盛、风邪外袭等，而痰浊闭窍、气滞血瘀等尚未作为主要因素而被重视。金元明时期主要认为火热内盛、痰火攻心、气血虚弱等，方中有活血化瘀的运用；清代主要认为火热内盛、痰火攻心、气血虚弱、气滞血瘀、阴寒内盛等，论述与金元明基本类似，但更注重降火祛痰法等，而将活血化瘀法提到了重要的位置，对阴寒发狂重视程度比以往更高。
中医理论阐发结合文献研究及多年临床感悟，尝试性地从气机升降出入角度对癫狂的发病、病理、治疗等方面加以探讨，期望为防治癫狂提供些许借鉴和思路。中医升降出入理论对人体生理、病理的认识，对药物药性、功效的认识及临床应用等，旨在为从气机升降出入角度论述癫狂奠定理论基础。从气机升降出入论癫狂，阐述癫狂的发病与季节、时间的关系；癫狂发病的七情病理；虚、火、痰、瘀、寒形成的机理；在治疗上，从调畅气机的角度阐述中医方药治疗癫狂的四个方面，即降逆、升举、收补、开塞。此外，通过分析名医治疗癫狂的案例，对古代医家从气机角度论癫狂的理论进行了梳理。通过理论阐发，认为可以从气机升降出入角度来认识癫狂,形成以气机升降出入为核心的癫狂辨治体系。
从“痰迷心窍”到“痰滞脑神”的癫狂病机嬗变。癫、狂是中医神志病学中最为多见的病证，从症状描述上看多属于现代精神分裂症。对癫狂的病因历代认识不一，“痰”邪是金元至明清时期古籍中记载最多的病理因素。联系古代文献记载与现代临床,有理由认为痰邪是引发癫狂的重要病因，其发病机制是痰滞脑神。由于中医对脑的认识历代并不统一,大脑的功能往往是由其它脏腑的功用体现出来，尤其是脑的功能一度被心所涵盖。所以阐明痰滞脑神的发病机理必须