作者
蒋喻君
单位
上海市长宁区精神卫生中心
来源
精神科护理
案例回放
杨某，女性，30岁，体型微胖，既往体健，初诊为未分化型精神分裂症，精神病史10年。入院当天因打人给予保护性约束，目前已解除约束，但仍为I级护理，安置于重点病室内。幻觉妄想症状明显，言行紊乱，缺乏自知力，依从性差。
入院第四天下午17:00，责任护士发现患者面部出现散在红疹，约五六处，因处于精神疾病的急性期，无法有效沟通以获得患者的准确主诉，也未见明显其它异常症状，汇报医生后未作特殊处理，护士作交班并继续观察。
当天夜班护士，早晨六点进行晨间护理发现该患者在一夜之间，满脸，胸前，上肢布满红疹，接触时患者模糊地表示：感觉皮肤瘙痒。后经外院会诊，确诊为水痘。（水痘的表现，潜伏期平均14天，在发病24小时内迅速出现皮疹。）
处理措施
逐级上报
医生这边，按照传染病的相关流程上报医务科及感染科。同时，积极联系家属带患者出院。
护士长将这一情况上报护理部，并落实消*隔离措施。
可是，在医生、护士长、科主任与家属就出院问题进行协商时，问题来了。监护人为患者母亲，且无其他亲友，患者又正处于急性发病期，生活自理能力缺乏，且无法配合各项护理。家属声泪俱下地表示，真的没有办法接患者出院。
于是，科室又与CDC中负责这个家庭所属区域的相关人员取得联系，请他们联系街道的工作人员，协助这位母亲，帮助这个家庭。我们将利害深入告知，毕竟，患者得的是传染病，而科室本身聚集了大量的患者（一个楼层共位患者），万一一传十，十传百，后果不堪设想。但是，得到的答案是令人失望的。
医院最后的决定是出于人道主义的关怀：考虑家庭的现实因素，患者继续留院，接受精神科的治疗以外，同时给予针对水痘的相关治疗。采取消*隔离措施，有效地防范水痘的蔓延。
护理措施
主要分三块：对水痘感染者、对接触或疑似接触的患者、对工作人员
对水痘感染者
1积极治疗精神症状，外加有效的观察
医生这边加快精神科的药物治疗进度，使患者能尽快接近正常状态，提高其依从性。好在该患者心、肝、肾功能尚可，但也需要密切观察用药的效果，对于不良反应诸如EPS等，护士要及时汇报医生采取措施。
2隔离患者，严密监护
水痘是感染水痘-带状疱疹病*所致，为自限性疾病，也就是说，不去管它，最后也能痊愈。病后可获终身免疫（这句话听听就好了，事实上，我们有一位儿时感染过水痘的护士，在此次事件中再次感染水痘。）该病无特效治疗，主要是对症处理及预防皮肤继发感染。患者被安置在I级病室内专人看护，如有条件让患者独居一室，保护其他病人免受传染，因为一旦传染，也会导致纠纷。必要时给予患者保护性约束，既针对她的行为紊乱，同时也避免她搔抓皮肤致疱疹破溃增加传染性和留下疤痕。可外涂炉甘石洗剂止痒，如有感染使用抗生素。隔离时间3周。
3消*防护，重点的重点
所有患者接触过的物品均需经过严格的传染病消*管理后方能进一步处理或再被使用。她的所有物品专用，比如医疗器具（听诊器、体温计、输液架等）、生活用品（餐具、水杯、便器等），用后及时消*清洗。床上用品及衣物按传染病消*后再常规清洗。每天用mg/L消*灵进行台面、地面、床单位湿式打扫、空气消*。患者的排泄物需经消*后再倾倒。接触患者的工作人员按标准预防进行个人防护。
4病情观察
水痘皮疹最开始为粉红色小斑疹，迅即变为米粒至豌豆大的圆形紧张水疱，周围明显红晕，有水疱的中央呈脐窝状。在为期7天的出疹期内皮疹相继分批出现。依次是细小的红色斑丘疹→疱疹→结痂→脱痂。如能忍住不搔抓，基本脱痂后不留瘢痕。水疱期痛痒明显，是最难熬的，必要时可外用洗剂或服用止痛药。
5心理护理
1周后，患者的精神症状基本控制，情绪趋于稳定，此时，加强安抚与心理疏导，向患者解释在她身上发生了什么事，告诉她需要配合做些什么，对于水痘她无需特别担心，但是需要向她强调勿搔抓皮肤以免留疤是很重要的，她的活动会受到限制，也听取她的反馈，关心她的生活和感受，做好倾听。
对接触者或疑似感染者
1确定隔离人群的范围
起先，我们认为，不幸中的大幸是，这名患者是新入院的病人，一直在I级病室，且入院不久即出现水痘，并未来得及与其他病室的病人有密切接触，因此，确定要被纳入隔离的接触者应该不多。但是，问题又来了，该患者就算她没有踏出过I级病室一步，但I级病室内的其他患者有的是自由活动的，水痘的传播途径是飞沫传播和直接接触。呼吸过同一病室的空气，理论上就有被传染的可能。而且，最大的问题在于，接触过水痘患者的护士，她们会与所有患者接触，这样一来，传播的可能性被无限放大，细思恐极。
经过讨论，既是保护患者利益，同时避免引起其他患者恐慌，我们只能在隔离与非隔离之间取一个平衡点。水痘患者所在的病室内的所有病人纳入隔离范围，辟出一间病室，在消*后安排他们统一入住并隔离3周，告知这些病人的家属目前的情况，得到患者以及家属的同意后为这些患者免费注射水痘疫苗。
2监测病情
除去日常的消*隔离措施外，每天监测体温、查看患者身上皮肤，有无水痘征兆。
3加大对患者的关心力度
无法出病室，为患者安排单独的康复项目与娱乐活动。
4隔离与非隔离区别开
这些患者的开饭、服药、治疗、护理等，安排在普通病人的后面并尽量集中进行。护士执行完操作需严格消*后再护理其他病人。
3周隔离期过，无一例再发病例.
对工作人员
1心动在行动之前
由于是第一次遭遇这样的状况，而且护士队伍中还有被传染的，难免造成大家心中的恐慌。人人自危，这是很正常的心理应激反应。在有序开展各项措施前，心理建设是很重要的。科主任、护士长有选择性地告知事情的进展，关心员工的心理变化，给予解释和安慰，保持头脑冷静，是处理好这一特殊状况的先决条件。
2榜样的力量
护士长和高年资护士身先士卒，在护理患者时冲锋在前，为年轻护士做出表率。用行动打消护士的顾虑，也用专业知识来指导工作。
3来自上级的关心
第一就是心理的关心，嘘寒问暖那是一定要的，领导说一句：辛苦了。为夜班带一份早饭，那护士的感动可大了去了。
第二就是疫苗注射了。为确实需要的工作人员进行免疫预防。水痘减*活疫苗的接种对象包括：12个月以上的健康个体、高危病人、健康密切接触者。但是，要记住，疫苗并非注射过后就一定免于被传染的危险，这个要明确。
结果，科室内大部分医护人员都没有选择去注射疫苗，似乎这些天来的经历已经让我们成长，大家带着平和的心态继续工作，这本身就是一种强大的免疫力了吧。
事后总结
精神医院不同，我们没有传染科或皮肤科来接收一名传染病患者。同时，精神疾病的特殊性，患者癫狂的发病状态，家属的监管无力，使得患者往往无法配合正规的治医院拒之门外。
怎么办？总不能见死不救。突然觉得，那时那刻，精卫中心竟成了最后托底的那一方，所幸，我们不辱使命。
最终，水痘患者痊愈，精神症状稳定出院；其他隔离的患者在3周后解除隔离；工作人员团队中一名护士感染水痘，病愈后回归继续参与护理工作。其他人员安然无恙。
写出来，只是为了给其他精卫的护理同仁一点分享，精神科护理很难，但是我们一直在路上。
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