医学之光
第86期
11月21日大象药物学校家长互动实录作者：船夫案例自述男，年出生，大学毕业参加工作一年多。以前很懂事，是有礼貌教养很好的孩子，近两三年性格和性情发生了重大改变，我们并不知道这是精神分裂症的前兆，只是觉得这孩子怎么变得不懂事，和人不好交流，容易得罪人。有几次他和亲人打电话本来想问候一下的，最后都变成攻击，之后他自己又非常的后悔去道歉，在单位也出现过得罪人的情况。我们并不知道这是精神出现问题没有及时送医。今年3月2号晚情绪状态很差地给哥哥打了电话，哥哥打算第二天去看望他，3号下班后到宿舍就幻觉同事是哥哥就嚎啕大哭了，后来哥哥去把他接回家，整个人目光呆滞、惊恐，不管如何安抚他都放松不下来。第二天上午大暴发，晚上到镇卫生院给他打了一针安定，5医院看门诊，开了一周的药，丙戊酸钠早晚一粒，睡前奥氮平5毫克二粒、劳拉西泮一粒，服药后症状得到缓解，但还是焦躁坐立不安、思维混乱。一周后复诊医生说药量不够，奥氮平加一粒，其他不变，开了半个月，加量后情绪稳定了，但记忆力不好，思维也差了很多。就这样继续服药，3月30号那天有出现情绪波动，又开始坐立不安焦虑，2天后情绪恢复。4月15号左右他觉得自己很好，复习准备考公务员，复习几天后可是觉得自己注意力不集中学习能力下降，4月20号又出症状，自言自语，不想活，自我评价非常低，觉得自己是个废人，很无能不配做人了，还自己打自己，非常沮丧并伴随着恐惧，家人怎么劝都没有用，甚至有ZS倾向，出现很机械的笑容。4月30医院住院，医院里用药情况病历上也没有写，住院一个月，5月29号出院，出院时带一周药：早上利培酮一粒，丙戊酸纳缓释片半粒，盐酸普萘洛尔一粒，盐酸苯海索片一粒，晚上奥氮平四粒，利培酮二粒，盐酸普萘洛尔一粒，盐酸苯海索片一粒，丙戊酸钠缓释片半粒。一周后6月5号复诊开药两周，减去早晚的丙戊酸钠，其他不变。
6月19号复诊，开四周药，晚上减一粒利培酮。
7月17号复诊，开四周药，又减早上一粒利培酮。
8月14号复诊，开四周药，减晚上利培酮和苯海索，到这时候利培酮已经减完，本海索也停了，就是晚上奥氮平20毫克和盐酸普耐尔一粒。
9月11号复诊，开药四周，盐酸普萘尔也停了，继续晚上奥氮平20毫克。
10月9号复诊，继续奥氮平20毫克。
孩子出院十天后，晚上出现脑袋不舒服，看所有的东西都觉得很陌生，有一种不真实感。看到的物品觉得很奇怪，比如门框上的线条他都觉得有特殊的含义，这是孩子给我描述的，他这种症状出现的时候我看到他的表情是木然眼睛无神，有静坐不能的表现，整个人感觉*不附体的那种，这是我看观察到他症状时外在的表现，这种感觉他隔三差五就会出现，而且都是在饭后七点多或八点多开始，有时候持续一两个小时，也有的时候会长一点，也有时候会短一些，但是都是在这个时间段，不准时，我每次都有给医生说，医生也知道，但是每一次药物的调整，这个症状都沒有缓解，后来在10月23号我就在当地找医生给他调药了，用药情况是奥氮平三粒，阿利哌唑两粒，刚调完药有九天没出现症状，我们都很开心，以为这个症状被控制任了，可是在第十天症状又出现了，现在依然是隔三差五的出现，这里的医生在11月7号把它的药物调整成奥氮平两粒，阿利哌唑三粒，在11月14号医生又给他调整为奥氮平两粒阿利哌咋四粒丁螺环酮二粒至今，晚上的症状依然出现，希望老师帮我分析一下，怎么能把夜间的这个这个症状控制？互动实录船夫:
医院的诊断结果是？
家长:
未分化型精神分裂症。
船夫:
是住院的诊断结论吗？
家长:
是的。
船夫:
几个医生看诊过？
家长:
共三个。起初门诊的两个月是一个医生看，后来住院之后出院，找的是住院的主管医生看，到11月份他的夜间症状一直没有得到控制，就找当地医生看了。
船夫:
都是同一个结论吗？
家长:
住院前医生没有明确诊断，但是他也告诉我是精神分裂，出院小结上写未分化型精神分裂症。
家长:
住院后，我们申请了特殊病种，在当地可以报销，所以每一次去省城看完，我是拿着处方到当地拿药品的，每一次到当地拿药品，我也会和当地的主任医生沟通，孩子的症状，医生就有说，如果是在他手上治疗，他就要给我联合阿立哌挫，一直症状没有得到控制，我也想换个方案。
船夫:
目前主要症状是？
家长:
爱干净，很节约，没有不好行为。目前症状白天挺好的，很稳定，也很斯文，就是隔三差五的夜间症状很苦恼。
船夫:
持续1个小时左右，然后自行缓解？
家长:
差不多，都是自行缓解。
家长:
有次把他特别难受，持续的时间长些，他就会要求吃一粒安眠药，然后去睡觉。
船夫:
症状发作的情形，你详细描述？
家长:
晚上出现脑袋不舒服，看所有的东西都觉得很陌生，有一种不真实感，看到的物品觉得很奇怪，比如门框上的线条他都觉得有特殊的含义，这是孩子给我描述的，他这种症状出现的时候我看到他的表情是木然眼睛无神，有静坐不能的表现，整个人感觉*不附体的那种，这是我看观察到他症状时外在的表现，这种感觉他隔三差五就会出现，而且都是在饭后七点多或八点多开始，有时候持续一两个小时，也有的时候会长一点，也有时候会短一些，但是都是在这个时间段。
家长:
白天从来没有过。
船夫:
说说孩子的性格？
家长:
是一个乖乖的孩子，懂事，礼貌，青春期也没有叛逆行为，就是人们说的那种暖男，也是人们常说的妈宝。
家长:
生病后对我更是依赖，很听话，吃药都是主动吃的，没缺过一餐。
船夫:
性格敏感？
家长:
发病前的两三年有多疑敏感，对人不信任，感觉人家都在监视他，议论他。
家长:
之前没有，治疗后也不会这样了。
家长:
当时不知道这是精神分裂症的前兆，我还批评他，还跟他生气。
家长:
从来都没有幻听。
船夫:
每次发作的情形基本一致？
家长:
是的，夜间症状都是一模一样的。
家长:
夜间症状是从出院后的十天左右开始。
船夫:
好，我可以给出我的意见。
船夫:
我不认为是精神分裂症。
家长:
他发病时候的症状是精神分裂症的。
船夫:
我这里呼吁一下，建议将精神分裂症改为思觉失调。
家长:
整个人很躁狂，说什么要指挥千*万马要打仗，然后领导人给他安排任务之类天马行空的话。
家长:
这是他狂躁发病那二天的症状。完全没有自制力和自控力的。
船夫:
还有呢？
家长:
还有乱跑，要几个人才能够追到他摁住他，没人在身旁他就把厨房的刀具拿在手上，后来我很害怕把家里所有的利器都藏起来了。
家长:
两粒奥氮平的时候都还会这样，一周后加上3奥氮平才控制住。
船夫:
嗯。
船夫:
每次症状发作之后，孩子能回忆起发作的情形吗？
家长:
我说的这种可怕的症状就是持续两三天，用上药就好了，狂躁发作的症状，他有些记得，有些不记得，夜间的症状都是一样的，他自己是记得的。
家长:
夜间症状从六月份开始持续到现在，他自己都感觉害怕了，他现在每到傍晚，他就很害怕这种症状出现。
家长:
昨晚还出现了，今晚没有，今晚很正常。
船夫:
还有要补充的吗？
家长:
他现在是很稳定，但是很懒，不爱动手，也不爱动脑，和他交流回答最多的就，是哦，怕困难，比如我网购回来的一些东西，需要安装的，以前他会主动的给我装好，现在就是叫他做，他都说我不会，感觉他笨了很多。
家长:
有时候觉得他也很努力，我上班的时候他也会把饭菜煮好，自己也会主动去锻炼一下，比之前几个月好些。
家长:
生病后就懒了，以前他是个很勤快的很孩子，非常体谅我，看我忙的时候都是会主动帮忙，帮我分担的。
船夫:
好。
船夫:
我的判断是分离性障碍。
船夫:
就是癔症。
船夫:
不是什么精神分裂症
家长:
癔症更好治疗吗？
船夫:
这个夜间发作的症状症状什么时候开始的？
家长:
他发病是三月三号，夜间症状是从六月份开始。
船夫:
前期发病是双相的躁狂发作。
家长:
嗯。四月份也有一段抑郁的症状，自我评价很低，要自杀。
船夫:
后期的夜间发作是分离性障碍。
家长:
那要怎么应对？
船夫:
建议用药：丙戊酸镁mg,奥氮平5-10mg,劳拉1-2粒（夜间发作前1个小时服用）。
船夫:
我的建议仅供医生面诊时参考。
船夫:
以医生的意见为准。
家长:
全部药都一次服用吗？
船夫:
不，具体咨询医生。如果他同意的话。
家长:
他现在阿里派出是中午吃，奥氮平是晚上吃，丁螺环酮是中午一粒，晚上一粒。
船夫:
我不同意目前的用药，就不评论了。
家长:
哦，那我下次跟医生沟通一下。
船夫:
另外，心理要跟上。减少他的心理负担。
家长:
现在做心理疏导，他能听进去吗？
船夫:
正确的疏导。
船夫:
错误的诊断，错误的疏导适得其反
家长:
丙戊酸钠和丙戊酸镁有什么区别？
家长:
以前吃过丙戊酸钠。
船夫:
没区别。
船夫:
他的双相是要长期吃稳定剂的。
家长:
哦。
船夫:
他的癔症是诱发的。
船夫:
应该好康复。你尽可放心。
家长:
他夜间的这种症状叫癔症是吗？
船夫:
最近都是癔症发作。非常典型的癔症发作。
家长:
嗯，谢谢船夫老师的解答。
船夫:
不谢。
家长:
一直被这个症状困扰，今天总算有个答案，谢谢您。
案例分析孩子的病情主要分为两个阶段。第一个阶段是躁狂发作阶段：“今年3月2号晚情绪状态很差地给哥哥打了电话，哥哥打算第二天去看望他，3号他下班后到宿舍就幻觉同事是哥哥就嚎啕大哭了，后来哥哥去把他接回家，整个人目光呆滞，惊恐，似乎在和全世界对恃，不管如何安抚他都放松不下来，第二天上午就大暴发了。”家长说：“他发病时候的症状是精神分裂症的”，“整个人很躁狂，说什么要指挥千*万马要打仗，然后领导人给他安排任务之类天马行空的话”，“完全没有自制力和自控力的”，“还有乱跑，要几个人才能够追到他摁住他，没人在身旁他就把厨房的刀具拿在手上，后来我很害怕把家里所有的利器都藏起来了”。医院后，“两粒奥氮平的时候都还会这样，一周后加上3奥氮平才控制住”。从以上孩子症状表现和治疗情况来看，孩子是典型的躁狂发作，和精神分裂症的发作很容易区分开来，医生最初误诊为精神分裂症的结果是令人遗憾的。孩子病情的第二个阶段主要表现为情绪稳定后的分离性障碍。分离性障碍，就是我们习惯性称呼的“癔症”。分离性障碍的患者表现为不自主地、间断地失去部分或全部心理-生理功能的整合能力，在感知、记忆、情感、行为、自我（身份）意识及环境意识等方面无法统一，即所谓的分离状态。分离性障碍通常在应激事件后突然起病，表现为意识模糊和行为紊乱，可有短暂的幻觉妄想，常突发突止，易反复发作。分离性障碍通常表现为以下几种形式：
分离性身份障碍：也称多重人格障碍，有时伴有记忆障碍。
人格解体：个体突然与自身或环境分离开，感到不真实。
分离性遗忘：也称心因性失忆症，个体暂时失去记忆。
分离性漫游：个体在觉醒下突然离开，意识范围缩小，不能完全回忆。
分离性木僵：个体突然长时间保持一个固定的姿势不动。如果只对环境中个别刺激有反应，则为分离性出神。
分离性附体：个体身份被*、神或死亡之人所代替。分离性障碍与精神分裂症，尤其是急性青春型精神分裂症极易混淆，二者都可有幻觉妄想，都可有自我意识障碍，都有行为紊乱。但两者之间还是存在显著差别，可以有效鉴别：1.分离性障碍最重要的特点是突发突止，反复发作。本案例中的孩子“这种感觉他隔三差五就会出现，而且都是在饭后七点多或八点多开始，有时候持续一两个小时，也有的时候会长一点，也有时候会短一些，但是都是在这个时间段，不准时”。2.分离性障碍发作有一个特点是精神分裂症不具备的，就是不由自主。就本案来说，“夜间症状从六月份开始持续到现在，他自己都感觉害怕了，他现在每到傍晚，他就很害怕这种症状出现”，显然，出现这样的症状他是有预知的，是不期待发生的，但自身又无法把控。这个特点，一般精神分裂症患者身上是不会出现的。3.分离性障碍发作呈现出一种短暂“分离”的特点，而精神分裂症发作更多的是“游离”。本案中的孩子发作时，“晚上出现脑袋不舒服，看所有的东西都觉得很陌生，有一种不真实感，看到的物品觉得很奇怪，比如门框上的线条他都觉得有特殊的含义，这是孩子给我描述的，他这种症状出现的时候我看到他的表情是木然眼睛无神，有静坐不能的表现，整个人感觉*不附体的那种”，不真实感，*不附体，表情木然，眼睛无神等等都是典型的分离性障碍发作的特征。4.分离性障碍一般有一定程度的意识障碍，大都自行缓解，过后完全不能或部分回忆。本案中的孩子，我问妈妈：“持续1个小时左右，然后自行缓解？”妈妈回答：“差不多，都是自行缓解”。对于发作的情形，孩子事后还是大体能回忆起来。5.分离性障碍发作之前和之后完全正常，包括自知力完整，自我意识清醒，逻辑思维清晰等等。而精神分裂症发作和缓解之间，通常没有如此明显的反差和界线。本案中的孩子，妈妈介绍说：“目前症状白天挺好的，很稳定，也很斯文，就是隔三差五的夜间症状很苦恼”，“爱干净，很节约，没有不好行为”，“有次把他特别难受，持续的时间长些，他就会要求吃一粒安眠药，然后去睡觉”。从这些描述我们可以看出，孩子自知力非常完整，自我意识清醒，逻辑思维清晰。综上所述，本案认为，孩子在躁狂发作之后患的是分离性障碍，自始至终，他都不是被确诊的精神分裂症患者。至于发作的原因，不外乎两种因素。其一，躁狂发作时剧烈的精神运动诱发病灶所致。其二，大剂量的抗精神病药物所致，资深家长东北虎持这种看法。基于以上判断，我最后给出的用药意见是：丙戊酸镁mg,奥氮平5-10mg,劳拉1-2粒（夜间发作前1个小时服用），大幅降低抗精神病药物奥氮平和阿立哌唑的用量。以上意见仅供家长面诊时和医生商量。—END—说明：本案经权益人同意入案例库并刊发，未经大象平台授权，请勿引用或转载。往期精彩回顾▼是听觉妄想还是幻听？
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